D Cohen
D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad menta, este complejo mecanismo permite la posibilidad de simbolizar y crear representaciones de segundo orden que diferencian la realidad interna de los estados emocionales respecto de la realidad imaginada y percibida. Estos procesos marcan el comienzo de la simbolización y construyen los bloques iniciales de la mente representacional (building blocks). Si por diversas razones tanto ambientales como constitucionales favorecedoras de psicopatología en algún integrante de la díada, el infante no puede internalizar los estados emocionales reflejados por la madre, aquello que internaliza son los estados de la madre antes que los propios, más genuinos, el estrés del niño no es evitado, incorrectamente codificado sin poder ser “metabolizado”. Esta interacción impide el desarrollo de la mentalización. Secundariamente el niño internaliza un sí mismo extraño que no le pertenece, Fonagy lo denomina alien self, en los TLP tarde o temprano este self extraño puede externalizarse bajo diferentes formas de conductas impulsivas/agresivas, experiencias psicóticas o permanecer internalizado favoreciendo el desarrollo de hipocondriasis, somatizaciones frecuentes o desordenes psicosomáticos (Figuras 1 y 2). Figura 2. Esquema simplificado de la regulación emocional en el marco del apego Desarrollo de la regulación afectiva 48
En resumen, el desarrollo del sí mismo coherente se edifica de afuera hacia adentro mediante procesos de sincronización, reconocimiento y decodificación de los estados psicofísicos del niño por parte de la madre, si esto ocurre en forma distorsionada el sí mismo del niño configura representaciones primarias no modificadas e indiferenciadas que favorecerán “áreas” escindidas no integradas, incontenibles que ulteriormente pueden ser externalizadas o internalizadas. El desarrollo posterior hacia la simbolización y el “juego con la realidad” se fragmenta y contribuye al funcionamiento de formas primitivas de mentalización que se describen a continuación (25). Las tres formas de funcionamiento patológicas de la vida mental Modo de equivalencia psíquica: significa un estado de isomorfismo entre el mundo interno y externo, realidad mental= realidad exterior, en esta modalidad la experiencia mental puede ser terrorífica, la posibilidad de considerar múltiples alternativas acerca de una situación se encuentra comprometida (ver el caso clínico Capítulo 1 cuando la paciente se siente maltratada por su terapeuta al final de la hora de terapia). El concepto negativo del self impresiona muy real (“realmente todos me demuestran que soy muy malo, entonces debe ser así”). Al ser experimentado como real, el modo de equivalencia psíquica puede generar un estado de intenso temor, marcada dificultad para mentalizar, los sentimientos resultan muy intensos de tolerar y el pensamiento se presenta en forma concreta. Las experiencias psicóticas o cuasipsicóticas que pueden padecer los TLP, pueden basarse en esta forma de funcionamiento. En los pacientes límite, la modalidad equivalencia psíquica genera un estado de indiferenciación entre las representaciones del mundo interno y el externo. Esto conduce a un estado de confusión parcial entre fantasía y realidad al igual que entre el mundo psíquico y físico. Consecuentemente los límites mentales permanecen permeables en especial durante momentos de estrés en las relaciones interpersonales muy características del paciente límite (1-3). El modo de equivalencia psíquica, conduce a los pacientes límite a una cascada emocional, genera fallas temporales en los procesos de mentalización, estados afectivos intolerables que pueden conducir a suicidio y/o acciones impulsivas severas (30). El funcionamiento mediante equivalencia psíquica puede también verse como una igualdad entre pasado-presente, contribuye a ecualizar el estado actual y pasado de los estados mentales con memorias de traumáticas. Las causas para la emergencia y permanencia de este modo de funcionamiento pueden ser pasadas y reactualizadas debido a situaciones traumáticas. Existe suficiente investigación acerca de la historia de trauma infantil en pacientes TLP, bajo diversas formas: abuso sexual, maltrato físico y psicológico, historia de abandono parental, separación y/o enfermedad de los padres (31). Todos esto factores pueden ser causas necesarias pero no suficientes en la etiología del TLP, algunos de ellos no sufrieron este tipo de experiencias y otros que sí las sufrieron no desarrollan trastornos de personalidad. Modernamente se considera al funcionamiento en equivalencia psíquica como promotor de falta de sentido, vacío y estados disociativos relacionados con situaciones traumáticas. Modalidad de funcionamiento “como sí” (pretend): en esta modalidad, los estados 49
