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Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes TLP - Cap 2 - D Cohen - Septiembre 2021

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De los estados de prementalización a la mentalización madura. Dr. Diego Cohen

D Cohen

D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad sensibles a la expresión facial y postura corporal en las relaciones interpersonales. Una revisión de Domes et al. (11), encontró que el grupo TLP resultó más sensible a las expresiones mentales de agresión en contextos socio-afectivos ambiguos, estos investigadores consideran que en el TLP puede haber una hipersensibilidad a las señales sociales, especialmente las expresiones faciales, que resultan en respuestas emocionales incluso ante estímulos neutros. Estas investigaciones, pueden relacionarse con lo expuesto en el capítulo 1, acerca de las dificultades en el apego y los procesos de espejamiento que permiten que el niño se imagine en la mente de la madre, mecanismo central para formar el sí mismo subjetivo, frente a expresiones faciales neutras, ansiosas o negativas, le resultará difícil al infante poder reconocerse en la mente de la madre. Los pacientes con TLP mostraron déficits sutiles en el etiquetado de las emociones expresadas. Este fue específicamente el caso de los rostros que denotaban sorpresa, esta última y el miedo fueron las dos emociones más difíciles de diferenciar. Los resultados en parte reflejan una característica de los TLP: esperan ser rechazados rápidamente sin justificación (es decir en forma automática) en situaciones sociales (12). La importancia del proceso de marcado de las emociones para el desarrollo de la mentalización fue mencionada en el capítulo 1. Donegan et al., y otros investigadores (13- 16) confirman en parte estos estudios, agregando el nivel neurofisiológico y neuroanátomico. Hallaron en pacientes TLP vs. grupo control, que frente a expresiones faciales neutras los pacientes límite mostraron mayor actividad en la amígdala izquierda. El problema con la investigación de Donegan es el posible sesgo, ya que la mayoría de los pacientes TLP presentaban comorbilidad con desordenes del eje I, por ejemplo, trastorno por estrés postraumático. Desde el punto de vista neuroanátomico, las áreas involucradas, resultan distintas, mientras que la mentalización externa relacionada con la propia persona y los otros involucra el funcionamiento de una red frontal, temporal y parietal lateral, que procesa de manera menos controlada y reflexiva, la modalidad de mentalización interna activa una red frontoparietal medial que resulta en una modalidad más controlada y basada en la reflexión (17). Clínicamente estas interacciones resultan importantes para la psicoterapia basada en la mentalización, ya que importa la capacidad pedagógica del terapeuta y el logro de un estado de aprendizaje en el paciente, de otra manera, sería difícil establecer una relación efectiva, basada en la identificación por parte del paciente de la actitud reflexiva del terapeuta y la alianza terapéutica. Para recordar lo expuesto en el capítulo 1, el desarrollo de las capacidades de mentalización interna-externa depende de dos procesos interrelacionados que ocurren en primer lugar entre la díada madre-niño, uno de ellos se denomina marcado o etiquetado de la emoción: la madre, le muestra al niño los estados emocionales (que ella reconoce o intuye) presentes en él, de allí el término de etiquetado, este proceso es dinámico y ocurre en forma permanente. Típicamente el etiquetado incluye una expresión exagerada, lenta o parcial de las emociones con un claro componente de expresión facial por parte del cuidador (17). El segundo proceso, denominado contingencia, significa que el cuidador le está reflejando al niño su estado emocional en ese momento y por lo tanto sus necesidades, ej. la madre capta externamente la apariencia 40

de miedo en las expresiones del infante, le “devuelve” en forma metabolizada y explícita dicho sentimiento y no una expresión de alegría que podría confundirlo y no permitiría un adecuado espejamiento. Es importante repetir que estos procesos en su vertiente normal, son dinámicos y determinan un feed-back ya que la madre se ‘’informa’’ del estado emocional del infante y le ‘’devuelve’’ experiencias modificadas de dichos estados favoreciendo la regulación emocional, un hecho crucial para favorecer la mente reflexiva. El modelo de feed-back interactivo, si bien nunca es exacto y perfecto permite al niño una aproximación a sus estados mentales y el de los otros, si la madre no puede responder en forma contingente se generan representaciones fragmentadas, distorsionadas y confusas y son experimentadas en forma “no simbolizada y difíciles de regular” (1-3). El objetivo final (siempre en construcción) es que el niño “sienta” que tiene estados mentales inextricablemente relacionados con los otros e inferir la diferenciación de los estados mentales propios de los del objeto (materno). Los procesos mencionados facilitan la ya mencionada capacidad de espejamiento (resonar reflejar y expresar el estado mental que muestra el niño), el niño debe lograr verse en la mente de la madre y está en la del niño, el espejamiento parece ser un proceso de carácter universal fundado biológicamente, una respuesta instintiva presente en todos los adultos (2). Las intervenciones del terapeuta en el tratamiento del TLP carentes de empatía, no contingentes, en síntesis, con poco grado de espejamiento, desestabilizaría la representación del sí mismo y contribuirían poco a la regulación afectiva e impulsividad, una dificultad central en los TLP (ver más adelante). En síntesis, los TLP pueden presentar fallas temporarias en la integración de la mentalización externa-interna, la posibilidad de tomar consciencia de los estados mentales internos, depende de aquella propiedad que Fonagy et al. (18) denomina actitud comunicativa pedagógica de los padres, que permite al niño un estado de identificación con ellos, al observar y eventualmente internalizar la capacidad del cuidador de representar y reflexionar acerca de estados mentales internos, la actitud pedagógica parental, se correlaciona con la capacidad del niño de establecerse en una modalidad de aprendizaje particularmente basada en estados intencionales (ver capítulos 1 y 9) del sí mismo y los otros basada en estímulos externos apropiados. Mentalización sí mismo-otros Entender los estados mentales de los otros implica asumir que los individuos tienen deseos, creencias y pensamientos distintos a los propios, las primeras formulaciones acerca de la mentalización han tenido en cuenta estas propiedades de la mente y pueden evaluarse mediante la escala de función reflexiva mencionada en el capítulo 1. Tanto la práctica clínica como los estudios de neuroimágenes sugieren que existen dos formas de conocerse a uno mismo y a los otros (17): a) un sistema corporal, visceral y automático; basado en el modelo del sistema neuronas en espejo (MNS) ubicadas en la región de la ínsula, frontoparietal, amígdala y el giro frontal inferior b) un sistema abstracto que facilita simbolizar acerca del estado interno del sí mismo, las sensaciones corporales son traducidas en procesos de reconocimiento consciente y en un conocimiento lingüístico del sí mismo (19-21). 41

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