D Cohen
D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad El sistema a) es denominado sistema de representación compartida (SRS por sus siglas en inglés), como mencioné más arriba, procesa en forma automática sensaciones corporales/viscerales, mediado por la actividad de la ínsula y el MNS, sin procesamiento cognitivo cortical. De la conectividad de estas áreas emergen conductas empáticas al compartir con los otros sus estados mentales y la comprensión basada en expresiones faciales y reconocimiento corporal. Es filogenéticamente antiguo, se encontraría presente en roedores, se desarrolla mediante conductas basadas en la mímica, explica el contagio emocional y el reconocimiento rudimentario de las intenciones y el estado emocional. En síntesis, procesa en forma mayormente automática, inconsciente, se basa en la imitación y en formas rudimentarias de empatía, contribuye a la formación de vínculos de apego que inicialmente tienen estas características (6, 17). El sistema b) es denominado por los investigadores sistema de atribución mental (MSA) Comprende el procesamiento mediante estructuras de la línea media cerebral, más precisamente la corteza prefrontal medial (mPFC), la corteza cingular anterior Gráfico 2. Dimensiones de la mentalización en TLP 42
(CCA) y el precúneo, polos temporales, y la unión temporoparietal (TPJ, por sus siglas en inglés), corteza prefrontal ventral medial (vmPFC) y corteza prefrontal dorsal medial (dmPFC). Este sistema logra mayor desarrollo durante la adolescencia y se “construye” mediante las relaciones socio-afectivas. Al tratarse de dos sistemas neurobiológicos superpuestos, en las primeras etapas del desarrollo resulta difícil para el niño, adquirir un sentimiento de sí mismo separado de los otros (22). La tendencia a proyectar y generalizar la visón de sí mismo hacia los otros (y por lo tanto borrar ciertos límites entre la separación de la propia mente respecto de la mente ajena) tiene su origen en el desarrollo. Los niños asumen que sus propios conocimientos en forma casi idéntica están presentes en los otros (omnipotencia de las propias ideas, sentimientos y egocentrismo infantil). En el TLP debido al síndrome de difusión de identidad (23) pueden presentarse fuertes desacoples entre las dimensiones sí mismo-otros, el TLP presenta por lo general una visión fragmentada, superficial y contradictoria del sí mismo en paralelo con representaciones de cualidad similar en los otros significativos. La entrevista estructural, un método creado por Kernberg (23), resulta útil para evaluar la severidad de la fragmentación de las representaciones del sí mismo y de los otros (Gráfico 2). Veamos un ejemplo clínico donde pueden observarse fallas severas en la empatía, muy baja capacidad reflexiva, fragmentación de la representación del sí mismo y una serie de representaciones altamente agresivas hacia los otros. V. 35 años, soltero. Vive con una tía. Es docente de lengua extranjera en una escuela secundaria. Serología HIV positiva debido a promiscuidad homosexual con irregular cumplimiento del tratamiento (luego revelado en el transcurso de las pocas sesiones a las cuales concurrió). Motivo de consulta: internación reciente por intento suicida con raticida, presentó hemorragias digestivas internas severas, por lo cual debió permanecer 3-4 semanas en terapia intensiva. Refiere intentos previos, desde los 15 años y pensamiento suicida constante. A diferencia de los anteriores el último intento fue planeado. Refiere desde su adolescencia: ‘’ataques de depresión, que duraban 2-3 días, me tiraba a la cama y no tenía ganas de hacer nada”. Eligió raticida por ser “rápido, limpio e indoloro”. Al momento de la presente consulta se encontraba medicado con: fluoxetina 20 mg/d., le indicaron luego la asociación con risperidona 2 mg/d. Presenta pensamientos negativos, baja autoestima, sentimientos difusos y generales de fracaso. Refiere que sus padres querían abortarlo. Logros positivos en rendimiento intelectual. Interés en literatura, arte, música y actividad deportiva que luego de un tiempo no prosigue: “me aburro al poco tiempo y no quiero continuar, siempre me sucede lo mismo”. Conductas agresivas episódicas expresadas en gritos y reacciones explosivas. Peleas con los familiares, su forma de agredirlos posteriormente es no hablarles. Durante las entrevistas de evaluación, relata que diariamente observa videos acerca de torturas, asesinatos y maltrato a niños por Internet. No tuvo muchas parejas, lo máximo que duró una relación fue 3 meses. Refiere haber sido heterosexual hasta los 20 años. Hasta esa edad tuvo dos parejas mujeres que “quise mucho”. El clínico que lo recibe para la evaluación comienza una entrevista con finalidad diag- 43
