De los estados de prementalización a la mentalización madura.
Dr. Diego Cohen
D Cohen
D Cohen // Psicoterapiaindividualbasadaenla mentalización y elapegopara pacientes con trastorno límite de la personalidad nóstica y determinación preliminar de la capacidad de mentalización. T: ¿Qué lo trae ahora a consultar, que le está pasando en este momento y que espera de un tratamiento para usted? P: Emm no sé, medio raro porque emm, esa sensación de… igual la semana no fue mala, fue una semana bastante tranquila, nada más que lo que estoy sintiendo es esa sensación de…, ese estado de ánimo que es previo a la depresión. (Una descripción muy simple y concreta de acuerdo con sus antecedentes que parece indicar escasa capacidad reflexiva)… Usted es el séptimo psiquiatra que consulto en estos últimos dos meses. T: ¿Séptimo psiquiatra? P: Sí, porque… capaz no sé si tendría que haberlo dicho o no, pero comienzo totalmente con alguien y me ponen una excusa para no seguir el tratamiento (Escasa capacidad reflexiva ya que no parece hacerse cargo de sus dificultades, parece dar a entender que los psiquiatras que intentaron tratarlo no lo comprenden). Cuando el evaluador le pregunta acerca del serio intento de suicidio, V. responde: sí, pero esa decisión ya la había venido pensando mucho antes, la había venido planeando, y además no lo hice enla fecha que había decidido hacerlo sino que pasaron un par de meses porque quería sentir, yo quería sentir esa sensación que no sé describir, pasa que yo creo que eso lo había planeado para fines de marzo, pero en ese momento no me sentía muy mal, me sentía relativamente bien, entonces lo que yo esperaba era esa sensación de depresión profunda que siento que es la que me anima a hacer algo que no está bien. Entonces cuando siento esa sensación es cuando ahí ya me animo porque es como que no veo absolutamente nada… ¿cómo describirlo? No veo un buen panorama enel futuro, entonces eso me permite hacer algo trágico así por decirlo, no sé cómo explicarlo (Podría considerarse que en ese momento predominaba una modalidad de funcionamiento de equivalencia psíquica, su mundo interno vacío y deprimido era similar al “panorama futuro”). Luego V. refirió que tenía una “especie de psicosis”, cuando se le solicita aclarar esta afirmación, refiere: “porque a veces tengo la sensación o como el deseo de matar a alguien, de agarrar una persona y como desmembrarla, y quitarle las partes del cuerpo mientras están vivos. Pero al mismo tiempo los animales me provocan mucha compasión, los animales, los animales me dan como la sensación de mucha pena si veo que los golpea o les pasa algo, a las personas no” (Revela un déficit severo de la capacidad empática). Luego continua un relato acerca de falta severa de empatía y aspectos sádicos graves de su personalidad: “me impactan mucho por ejemplo los experimentos de la segunda guerra mundial me impactan mucho, que hacían los nazis, y constantemente los leo, y me llama la atención las cosas que hacían, cómo les arrancaban los ojos a las personas estando vivas, esas cosas me surgen una sensación extraña por dentro, y no es desagrado exactamente. Entonces capaz que eso se lo tenía que contar”. Se refirió luego a ciertos pensamientos e imágenes recurrentes que venían a su mente: “torturar, son muchas formas, no sólo desmembrar [breve pausa] y esas cosas están constantemente en mi mente… sí, muchas eh, no sólo de quitar las partes 44
del cuerpo, también quitarle la piel a la persona completamente del cuerpo y que siga viva, así, por ejemplo, muchas, pero muchas otras formas, esos son apenas le conté algo. O sacarle los ojos, pero siempre que la persona esté viva” (Solamente como hipótesis se puede pensar en una transformación en lo contrario de posibles traumas severos durante elapego, podemos considerar que, si bienlas agresiones no fueron físicas, V. habría sufrido maltrato emocional severo, recordemos que la forma de castigar a sus padres era no hablarles). Cuando hace referencia al severo intento de suicidio relata: “no quise agredirme, claro que ustedes lo deben ver de esa manera, no es que yo quise hacer una agresión contra mí, lo que yo quise es terminar con mi vida, no es agredirme. Si yo quisiera agredirme a mí, me estaría haciendo cosas enel cuerpo que me hagan sentir dolor, pero eso yo no lo hago, no. De manera que esto no fue una agresión, al contrario, para no sentir tanta carga en mi mente, para no sentir esa agresión constante en mi mente, yo lo que quería era parar ese sufrimiento, esa agresión, esos pensamientos. Entonces no lo tomo como que fue una agresión contra mí, al contrario, fue como una ayuda, buscar un alivio” (El paciente hace referencia a estados mentales intolerables, terroríficos, la única forma de aliviarlos es el suicidio, el mundo externo no tiene sentido al igual que su mundo interno, lo que puede demostrar funcionamiento en equivalencia psíquica y teleológico ya que la única forma de sentir algo es mediante el dolor). Dimensión afectiva-cognitiva Nuevamente estas polaridades implican estados que solo en situaciones muy ideales se encuentran integradas, situación que indicaría una excelente capacidad de mentalización. En condiciones patológicas se presentan desbalances, disociaciones y falta de integración entre ambas dimensiones, como las que ocurren con las descriptas enla viñeta precedente. El procesamiento cerebral afectivo y cognitivo implica un procesamiento mediante sistemas separados pero con cierta superposición (como ocurre en otras formas de mentalización). La mentalización cognitiva abarca regiones de la PFC, mientras que la afectiva tiene un procesamiento dependiente de la vmPFC que resulta importante parael marcado de las emociones que pueden ser integradas mediante procesos cognitivos (6, 17). Las estructuras cerebrales de la línea media que procesan información lingüística y simbolizada, se diferencian de una estructura cerebral lateralizada que procesa representaciones personificadas (24). El sistema afectivo puede ser reconocido como un procesador de empatía emocional, que puede derivar en cierto contagio emocional y procesos cognitivos dentro del marco de la ToM (ver capítulo 10). Recordemos que la empatía implica una resonancia con el estado afectivo del otro y el reconocimiento eventual que alguna acción nuestra pudo haber herido sentimientos de otro individuo. Los pacientes con diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad (ASPD por sus siglas en inglés) y aquellos con trastornos narcisistas de la personalidad tienen fallas evidentes en este proceso, muestran una marcada dificultad enel sistema de empatía (25). En forma inversa los TLP, muestran un desbalance hacia las emociones negativas y les resulta difícil integrarlas en procesos más reflexivos (1-3, 26). En otros casos el desbalance es hacia un predominio de mentalización cognitiva con marcada ausencia de componentes afecti- 45
