En el presente capítulo se describen y detallan las modalidades de prementalización, las cuales son normales en niño de hasta 4 años de edad. Se desarrollan las formas automática vs. controlada, la primera opera en forma refleja y resulta frecuente en el TLP, la controlada es consciente y depende de circuitos corticales. El estrés y el consecuente efecto del apego pueden modificar de la modalidad controlada hacia la automática, situación frecuente en el TLP con niveles altos de impulsividad. Se describe la mentalización externa, basada en apreciaciones poco profundas o superficiales de la mentalización interna. Los pacientes límite suelen ser sensibles a la modalidad externa. Se han realizado estudios de la sensibilidad de estos pacientes a las expresiones faciales neutras observándose mayor reactividad. También se encontró que los pacientes con TLP puede haber una hipersensibilidad a las señales sociales, especialmente las expresiones faciales, que resultan en respuestas emocionales incluso ante estímulos neutros. Las otras formas son la modalidad cognitiva y afectiva, pudiendo esta última exagerarse en el TLP. En condiciones patológicas se presentan desbalance y falta de integración entre ambas dimensiones. El procesamiento cerebral afectivo y cognitivo implica un procesamiento mediante sistemas separados pero con cierta superposición como ocurre en otras formas de mentalización. Se describen dos subsistemas dentro del sistema de mentalización sí mismo-otros: un sistema corporal, visceral y automático; basado en el modelo del sistema neuronas en espejo (MNS) ubicadas en la región de la ínsula, frontoparietal, amígdala y el giro frontal inferior y un sistema abstracto que facilita simbolizar acerca del estado interno del sí mismo. Este último es denominado por los investigadores sistema de atribución mental (MSA) Comprende el procesamiento mediante estructuras de la línea media cerebral, más precisamente la corteza prefrontal medial (mPFC), la corteza cingular anterior (CCA) y el precúneo, polos temporales, y la unión témporo parietal, sería el sistema de mentalización propiamente dicho y con mayor grado de madurez.
D Cohen
D Cohen // Psicoterapiaindividualbasadaenla mentalización y elapegopara pacientes con trastorno límite de la personalidad diferentes capacidades de mentalización. Relacioné el nivel de estrés con estrategias de hiperactivación o hipoactivación de los vínculos que tienen como base elapego y describí una forma de evaluar la capacidad de mentalización y la operacionalización para realizar investigación mediante la escala RF, enel capítulo ofrecí varios ejemplos de fallas enla mentalización. En este capítulo me voy a referir a las distintas dimensiones de la mentalización que permiten al clínico tener una idea general acerca del predominio de orientación de la mentalización en pacientes límite. Estos procesos son tres modalidades básicas de mentalización normales hasta aproximadamente los 4 años. Los pacientes límite permanecen sufren regresiones dependientes del contexto o las relaciones hacia esas formas de mentalización, de acuerdo con las investigaciones comparadas respecto del grupo control y la experiencia clínica (1-3). Dimensiones de la mentalización Mentalización automática (implícita) y controlada (explícita): la modalidad automática es de procesamiento rápido de la información socio-afectiva por circuitos cerebrales enparalelo, no consciente, mediada por reflejos, requiere menos esfuerzo, puede estar sujeta a “errores” en especial frente a situaciones de estrés o en interacciones interpersonales complejas frecuentes enelTLP. En la interacción diaria, normalmente predomina la forma automática ya que no estamos en forma constante reflexionando acerca de nuestras acciones y las de aquellos con quienes interactuamos ya que supondría un gran gasto de energía del sistema cerebro-mente. De alguna manera representa un ahorro de “energía” mental ya que el cerebro tiende a operar por defecto (4). Esta modalidad, facilita la relación de apego y el origen de un sentimiento de bienestar (5), ya que relaja el sistema de mentalización y evita la hipermentalización (mentalización innecesaria y poco precisa). Debané et al., (6) consideran que, usada en forma flexible, esta forma de mentalización resulta particularmente útil para facilitar elapego seguro, ya que favorece la confianza enla relación, denominan “flexibilidad adaptativa” a la posibilidad de cambio entre las diferentes modalidades. Sin embargo, si el funcionamiento mental del paciente predomina en modo automático, pueden surgir dificultades enla mentalización, ya que se puede representar al sí mismo y el otro de manera muy simple, superficial y distorsionada (en síntesis, poco reflexiva y frecuente en pacientes límite). La mentalización controlada, es consciente, verbal y reflexiva, requiere atención y consciencia activa, comprende la capacidad de realizar atribuciones relativamente precisas acerca de emociones, pensamientos e intenciones de la propia persona y de los otros. Se apoya en procesos verbales y mecanismos denominados “control de esfuerzo” que significan la capacidad de diferir la descarga y disminuir la conducta impulsiva (7, 8). Resulta importante añadir que las situaciones de estrés facilitan la mentalización automática, ya que se inhiben los circuitos neuronales que procesan la mentalización controlada (9). En elTLP, por ejemplo, en dichas situaciones de activación la modalidad automática facilita las impresiones esquemáticas y estereotipadas acerca de los otros. Desde el punto de vista clínico, resulta importante entender que enel curso de una psicoterapia en pacientes TLP, cuando el procesamiento predomina en modalidad au- 38
tomática y el nivel de activación es elevado, la capacidad para mentalizar se ve alterada y el abordaje verbal de la terapia no tendrá resonancia y efecto enel paciente ya que su capacidad para pensar (aunque sea temporalmente) disminuye, en estos casos resulta importante como mencionan Allen et al., “presionar el botón de pausa y rebobinar” (10). Por otra parte, las intervenciones terapéuticas que incluyan clarificaciones y confrontaciones, se basan en cierta capacidad preservada de mentalización controlada. En síntesis, niveles altos de estrés y activación conducen al paciente de una modalidad controlada hacia la modalidad automática, esto puede ocurrir con frecuencia enelTLP ya sea que se encuentrenen una descompensación o cuando las intervenciones del terapeuta enel tratamiento inicial desencadenan estados mentales intolerables, de allí se concluye enla importancia de la evaluación de la capacidad de mentalización en cada paciente (Gráfico 1). Modalidad basadaenla mentalización interna-externa, de sí mismo y los otros: marco teórico-clínico La mentalización focalizada enel interior refiere a procesos mentales centrados en uno mismo, mientras que la mentalización externa se focaliza en procesos y estados mentales que se apoyan en los aspectos físicos y visibles, de los otros. Resulta importante para una evaluación la manera en que ciertos pacientes limítrofes son exquisitamente Gráfico 1. Respuesta de los sistemas corticales al estrés (Ref. 9) Desde la mentalización a la respuesta al estrés 39
