D Cohen
D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad en exceso a partir de evidencias únicas de expresión de intenciones por parte de otros. Ejemplos de pseudomentalización Pasaje al acto Las actuaciones en pacientes límite, son una indicación de mentalizar en el modo teleológico. Una característica clave para trabajar con personas con el TLP, es que el “tratamiento” rara vez comienza y termina en el consultorio o centro de tratamiento. Es inusual que un tratamiento no implique un conflicto entre el clínico y el paciente sobre las acciones que el paciente realiza con los demás, en relación con el clínico, o hacia él mismo. A veces, estas acciones llevan al terapeuta a considerar al paciente “provocativo”, “manipulador” o “controlador”. Este tipo de acciones rara vez son neutrales y en su mayoría provocan ansiedad general en el terapeuta, que puede manifestarse como preocupaciones en nombre del paciente, o de hecho en nombre del clínico en términos del daño a la reputación que pueden infligir las acciones del paciente. Algunas acciones son indicadoras por sí mismas de “diagnóstico”, como autolesiones, intentos de suicidio o actos agresivos. En otras ocasiones, las acciones involucran conflictos violentos que no alcanzan el nivel de agresión física pero que, sin embargo, son inusuales en su calidad aparentemente descontrolada. Las actuaciones, pueden ir acompañadas de incomprensión, a menudo consciente, de que, sin importar cómo responda el clínico, no existe una acción apropiada; lo que sea que él haga estará asociado con consecuencias importantes a largo plazo y, en última instancia, no aportará nada útil. La mentalización para el paciente TLP, nunca será una respuesta adecuada a la no mentalización. Simplemente no aborda la necesidad del paciente. Involucrarse con las representaciones obliga al paciente a permanecer en un dominio mal mentalizado. Abordar directamente las razones que pueden estar detrás de las acciones del paciente tampoco es útil. Entonces, ¿cómo entendemos la necesidad frecuente de “actuar” por parte de las personas con TLP? Traducir las experiencias en acción es principalmente un proceso interpersonal. La acción es una señal de que la capacidad para mentalizar se encuentra bloqueada transitoriamente, la actuación encuentra su base en mecanismos de identificación proyectiva que intentan vanamente expulsar contenidos mentales intolerables externalizándolos en el clínico y/o en las relaciones interpersonales significativas. También puede observarse en la repetición de conductas sin el recuerdo o elaboración apropiada como bien señaló Freud (6). Como terapeutas de pacientes límite, podemos sentirnos controlados o manipulados, pero al responder de esta manera se pierde la perspectiva del paciente: necesitan que nos sintamos asustados o indefensos para poder tolerar la sensación que hemos aparentemente generado en ellos (contraidentificación proyectiva). Los terapeutas con formación psicoanalítica pueden tener la tentación de nombrar estos sentimientos por el paciente en un intento genuino de elabóralos. Encontré a un paciente goteando sangre después de un acto de automutilación que había llevado a cabo en el baño de la sala de internación antes de la sesión: la vista era alarmante y generaba intensa impresión. La tentación era expresar preocupación, compartir la experiencia de conmoción y angustia, y atribuir intenciones manipuladoras al paciente para crear esta situación. En este 90
caso, en el contexto de la autolesión, expresar preocupación es una reacción humana natural. Pero en el contexto de la MBT, debe seguir una curiosidad genuina acerca de lo que le ocurría al paciente inmediatamente antes de que ocurriera el evento (7). Este tipo de actuaciones son difíciles de manejar precisamente porque imponen restricciones poderosas sobre la capacidad del clínico para mentalizar. Los terapeutas MBT, aconsejan que la capacidad del clínico para mentalizar se encuentre de la forma más robusta posible antes de trabajar con el paciente deficiencias severas en la mentalización. Empleo inadecuado de la mentalización Esta impresión es creada por la determinación del paciente de utilizar la mentalización para controlar el comportamiento de otro individuo, a menudo de manera perjudicial para aquellos. La lectura mental (un término similar a la mentalización pero que proviene de procesos anormales en pacientes del trastorno del espectro autista) es útil para permitir al paciente “presionar los botones de otras personas” y hacer que reaccionen de manera ventajosa para el paciente (1). En otras ocasiones, la misma persona puede usar sus habilidades de mentalización para seducir o tranquilizar, anticipando las necesidades o preocupaciones de la persona con la que está interactuando, esta situación parece más frecuente en las personas con trastorno antisocial de la personalidad (8). Estos mecanismos, pueden dar la impresión de alguien con capacidades de mentalización elevadas. Sin embargo, en estos individuos, la lectura de la mente de otra persona a menudo se produce a expensas de la capacidad de representar su propio estado mental. En el extremo de este continuo, la persona puede saber cómo se siente otra persona, pero no puede resonar con este sentimiento (más frecuente en el trastorno antisocial). El mal uso de la mentalización debe evaluarse en términos de su gravedad. En el extremo más leve están las personas que utilizan la propia comprensión de los estados mentales de una manera perjudicial y egoísta, pero solamente con intenciones limitadas de controlar la mente del otro (8). A menudo, esta forma inadecuada de mentalización implica una exageración o distorsión de los sentimientos de los demás o una tergiversación de la propia experiencia. Si bien es probable que la experiencia de no ser entendido con precisión sea displacentera, la creación de esa sensación de ser mal percibido probablemente no sea debido al mal uso de la mentalización. En el extremo, hay individuos antisociales que usan el conocimiento de los sentimientos de los demás de una manera sádica. Este tipo de manipulación es característica de dichas personalidades, que pueden usar sus capacidades de mentalización para generar confianza en otra persona para luego poder explotarlas. Otra forma inadecuada de uso de la mentalización se encuentra frecuentemente en el tratamiento psicoterapéutico de personas con TLP, por lo que se induce al clínico a experimentar estados mentales propios del paciente en base al ya descripto mecanismo de identificación proyectiva (1, 2). Un tema relevante también respecto de la capacidad de mentalización es el que deriva de situaciones de maltrato y trauma en niños perpetuado por adultos (frecuentemente figuras de apego), por lo general, el niño abusado responde frente a esta grave situación inhibiendo sus propios procesos de pensamiento y del desarrollo pleno de las 91
