Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes TLP - Cap 5 - D Cohen - Octubre 2021

D Cohen

D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad • Afectos Negativos: manifestación de un rango amplio de estados emocionales en respuesta a estresores: ansiedad, ira, irritabilidad, odio hacia sí mismo y vulnerabilidad. • Manifestaciones disociales: falta de reconocimiento de las convenciones y obligaciones sociales, de los derechos y sentimientos de los otros: carencia de empatía, hostilidad y agresión, incapacidad para mantener una conducta prosocial, insensibilidad, frialdad o crueldad hacia los otros. Visión positiva de uno mismo, tendencia a ser manipulador o explotador. • Desinhibición: tendencia a actuar en forma impulsiva en respuesta a estímulos externos o internos sin considerar las consecuencias de la acción. Irresponsabilidad, impulsividad, dificultades en la atención, imprudencia y temeridad. • Manifestaciones obsesivas: foco en el control y regulación de la propia conducta y de los otros con la finalidad que se adecuen al ideal del individuo. Perfeccionismo, perseveración, excesivo control emocional y conductual, terquedad, cuidado por el orden y tendencia a seguir reglas y obligaciones. • Desapego: distancia emocional e interpersonal, indiferencia afectiva hacia los otros, retracción social y emocional. Aislamiento hacia figuras de apego, pocas o ninguna relación de amistad, pasividad, falta de asertividad, reducción en la experiencia y expresión de las emociones que puede llegar a la anhedonia. Brindar una explicación Psicoeducación El modelo MBT resulta compatible con el componente educativo. El terapeuta, explica las posibles causas del TLP, las dificultades en la mentalización, los objetivos del tratamiento y la explicación del modelo de tratamiento individual y grupal. Pero el objetivo central durante esta fase no es educar al paciente, el propósito es comprometerlo e implicarlo en esta forma de tratamiento (16-18). Explicación del TLP desde el apego Debido a que en muchas ocasiones consultan pacientes que ya han tenido otros tratamientos parcialmente efectivos o que terminaron en fracaso, puede ser importante explorar junto con el paciente la comprensión de las nuevas explicaciones mencionadas más arriba. En mi experiencia los TLP fueron diagnosticados y/o tratados como pacientes pertenecientes al “espectro bipolar”, “ataques de pánico” (este último diagnóstico ya impresiona como un cliché de moda entre los pacientes y se refuerza por comentarios no siempre acertados de “expertos” en los medios de comunicación o en breves reseñas escritas en esos mismos medios). En el peor de los casos si se considera el primer diagnóstico el paciente TLP puede recibir tratamiento psicofarmacológico con litio (posible daño renal), anticonvulsivantes (muy bajo riesgo de un grave síndrome de reacciones adversas cutáneas por lamotrigina) junto con antipsicóticos atípicos (síndrome metabólico) (19). Recordemos que el 12% de los pacientes TLP pueden tener trastorno bipolar, más frecuentemente tipo II, se debe hacer por lo tanto un diagnóstico riguroso diferencial (19-22). En el segundo caso el TLP puede ser medicado durante años con alprazolam (habituación, ansiedad de rebote, trastornos de la memoria) y/o drogas IRSS. Sin 104

embargo, como se señaló más arriba ciertos trastornos coocurren junto con TLP, más frecuentemente depresión y distimia, sin embargo, expertos como Gunderson, consideran que el tratamiento primario del TLP mejora la depresión y no a la inversa (19). El modelo basado en la mentalización ofrece la ventaja de abordar ambos trastornos, ya que si no hay cambios en los rasgos patológicos de la personalidad, es poco probable que mejore la depresión (19). Puede ser útil conocer durante esta fase que sabe el paciente previamente acerca del trastorno límite, en tiempos actuales, la información en Internet es abundante y no siempre adecuada. El clínico debe recordar que el terapeuta MBT asume su trabajo desde una posición de no saber (1, 2) y está lejos de ser omnisciente. Por tanto, la explicación del TLP no debería ser realizada desde una modalidad tipo profesor o maestro, sino más bien desde una postura de mentalización en la que también se ayude al paciente a mentalizar el diagnóstico y el sufrimiento para sí y los otros asociados al TLP. Una explicación tipo cliché, haría del paciente un individuo todavía más pasivo y facilitaría el modelo de funcionamiento teleológico. Un ejemplo fue cuando entrevistamos al esposo de una paciente TLP muy severa, impulsiva, con rasgos depresivos, pero con un sorprendente buen funcionamiento laboral, él marido (un especialista en cirugía) nos preguntó: “no habrá algún medicamento que ayude a mi esposa, tal vez se trata solamente de un desequilibrio químico en su cerebro y eso es todo”? Programa de tratamiento El programa actual de tratamiento ofrecido en el Reino Unido (de allí proviene el modelo y luego se extiendo a otros países de Europa y Norteamérica) es ambulatorio y comprende un período aproximado de 18 meses de duración, abarca una sesión individual de aproximadamente 50 minutos y una sesión grupal de 75 minutos con terapeutas diferentes. Actualmente el tratamiento MBT acepta en pacientes externos el complemento de una terapia modalidad orientación psicoanalítica (expresiva). Bateman et al. (1-3) sugieren que las modalidades de intensidad de tratamiento MBT estén relacionadas con la gravedad del desorden, la presencia de trastornos comórbidos (incluidos los del eje II del DSM-IV) y el grado de apoyo social. El tratamiento no puede concebirse sin una adecuada relación y comunicación entre los miembros del equipo mediante reuniones semanales de análisis de informes de casos y supervisión, el terapeuta debe ser capaz de mentalizarse a sí mismo por así decirlo, para poder aplicar el tratamiento, esto no significa nuevamente, una postura omnipotente. Resulta por lo general un proceso en paralelo en el cual el terapeuta reflexiona sobre su propia mente a medida que ayuda al paciente a verse en la mente del terapeuta como se explicó en el capítulo 2. El tratamiento individual, no excluye al grupal y solo en aquellas condiciones de reiteradas faltas al dispositivo grupal y previa discusión entre los miembros del equipo y el paciente puede darse de baja el tratamiento. La importancia del tratamiento grupal Ciertos contactos sociales, no son fáciles de gestionar por parte de pacientes TLP, en esas situaciones, tiende a confundir su propia mente con otras personas, como si fuera una identificación masiva asociada a cierto nivel de pérdida de los límites del 105