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Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes TLP - Cap 5 - D Cohen - Octubre 2021

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Fase inicial del tratamiento

D Cohen

D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad • ¿Puede explicar lo que otras personas están pensando? •¿Busca sensaciones y actividades arriesgadas? (control de impulsos). • ¿Es un planificador cuidadoso? (impulsos). • ¿Piensa en las consecuencias de sus acciones antes de tomar una decisión? • ¿La intensidad de sus emociones lo lleva a acciones de las que luego puede arrepentirse? (inestabilidad afectiva y control de impulsos). • ¿Cómo describiría la calidad de sus relaciones? • ¿Está siempre alerta cuando está con otras personas? (ansiedad y orientación paranoide). • ¿Le preocupa lo que otros piensan de usted? (identidad). • ¿Puede ser demasiado sensible? (sensibilidad al rechazo). • ¿Cómo se siente cuándo está con otras personas y cuándo está solo? (grado de tolerancia a las experiencias de soledad). • ¿Cómo maneja sus emociones? • ¿El problema principal para Ud., es por lo general cuándo se relaciona con alguien, cuándo está solo o una combinación de estas situaciones? (apego). Una actitud evitativa o de menosprecio hacia el diagnóstico puede hacer sentir al paciente inseguro y dificultar la alianza terapéutica, teniendo en cuenta estos factores, Bateman et al., consideran que el diagnóstico es una de las primeras medidas terapéuticas y puede señalar el comienzo del tratamiento. Proporciona información al paciente que puede otorgar coherencia de la experiencia de caos que vivencia, especialmente en el control de impulsos y en las relaciones interpersonales por formas de apego patológicas ya mencionadas (1-3). Finalmente, respecto a la formulación el clínico puede orientar al paciente hacia las cuatro áreas fuertemente comprometidas en el TLP de una manera simple y comprensiva (1-3). Criterio1: esfuerzos importantes para evitar ansiedades de abandono: como fue explicitado en el capítulo 3, las experiencias adversas tempranas y el trauma de apego, pueden condicionar la capacidad del paciente para tolerar el abandono, rechazo, o críticas que provengan de las personas importantes en su vida. Muchas veces mediante una conducta defensiva el mismo paciente abandona una relación tras otra incrementando el sentimiento de vacío y la falta de sentido acerca de su propia vida, otras veces asume actitudes controladoras o conductas hipocondríacas que previenen el abandono, pero deterioran aún más los vínculos. La conducta impulsiva puede claramente ser otra defensa frente a las ansiedades de abandono, más frecuente en adolescentes límite bajo la forma de abuso de sustancias y/o promiscuidad sexual (13). Viñeta 1: paciente B., 23 años. Consulta porque su anterior psiquiatra “desapareció y me dejo sin paroxetina”, relata durante las entrevistas, ingesta moderada de alcohol luego del trabajo, admite que en algunas ocasiones poca cantidad de alcohol “borra 98

mi memoria”, refiere que en una ocasión, luego de beber se encontró en la casa de un hombre sin saber cómo había llegado hasta allí, recuerda vagamente haber tenido relaciones sexuales aparentemente sin protección. La paciente abandonó el tratamiento luego de unas pocas sesiones en las que se pudo trabajar mínimamente la puesta de límites frente a las consecuencias de conductas impulsivas. Criterio 2: patrón de relaciones interpersonales intensas e inestables caracterizadas por períodos de idealización/devaluación: evaluar con el paciente formas de relacionarse en las cuales percibe al otro como “perfecto”, “muy inteligente”, “extremadamente linda y atractiva”, la apreciación es rápida no fundamentada y basada en la modalidad de mentalización puesta en los otros antes que el sí mismo, al poco tiempo, dichas personas pueden ser calificadas como “estúpidas y aburridas” o “fea, no me gusta físicamente”. Este criterio “mayor” puede relacionarse con síntomas y conductas impulsivas, inestabilidad afectiva e identidad difusa o poco integrada. Criterio 3: identidad difusa, representación frágil e inestable de sí mismo y los otros. Debido a que la identidad en un constructo central tanto de la personalidad normal como patológica. Wilkinson et al., (14) proponen que la identidad integrada o “normal” comprende: • Un sentimiento de continuidad a lo largo del tiempo. • Un compromiso emocional con valores, roles sociales e ideales. • Desarrollo y aceptación de una visión del mundo que de sentido y significado a la propia vida. • Cierto grado de reconocimiento de estos roles e ideales por parte de los otros significativos. La identidad pobremente integrada (una característica típica de todos los trastornos de la personalidad y no exclusiva del TLP), se puede analizar mediante los siguientes criterios: • Falta de objetivos de vida consistentes, carencia de valores, ideales y relaciones profundas. • Una tendencia a relaciones temporarias, junto con una visión del mundo fragmentada que origina sentimientos de vacío, falta de sentido de vida e inconsistencia en la conducta a lo largo del tiempo. • Falta de una coherencia narrativa de la historia de vida. Finalmente se presenta el aporte original de los autores de los cuatro componentes que señalan una identidad poco integrada, al menos en nuestra cultura: • Absorción en un rol: el individuo se identifica en exceso como miembro y cumpliendo un rol determinado dentro de ese grupo. Los pacientes tienden a autodefinirse en un único rol. Generalmente se trata de una identificación con un grupo, visto en forma negativa por el resto de la cultura, por ejemplo, adherir a un grupo estigmatizado (“soy hijo de padres alcohólicos, “fui una persona abusada”). Encubre la fragilidad de la identidad. • Incoherencia penosa: experiencias sub- 99

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