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Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes TLP - Cap 6 - D Cohen - Octubre 2021

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Fase intermedia y final del tratamiento MBT basado en el apego Dr. Diego Cohen

D Cohen

D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad de los estados mentales y/o dificultades para reconocerlos). “Entendí los descargos de H. como un reflejo de su resistencia consciente a hablarme de sentirse rechazada por el Dr. A., meses después, ella pudo hablar acerca de haber tenido a menudo fantasías sexuales con el Dr. A., pero no pudo hablar con él sobre esto porque le incomodaba”. Comentario de Bateman: Dr. Bateman: “sospecho que H. no tenía idea de si alguna de sus sugerencias sobre las causas del último episodio de automutilación es exacta o supuesta. En el tratamiento basado en la mentalización, nos centramos en el estado mental del paciente en la situación actual. H. puede haber estado preguntándose acerca de quién era este “experto” o por la pérdida del Dr. A. debida a la imposibilidad de éste de contenerla. Por el momento, su visita puede haber confirmado cuán enferma ella realmente estaba (o el interés que H. podía inducir en el Dr. G.). En segundo lugar, queremos explorar su estado de ánimo mucho antes de que ella llamara al Dr. A., aunque la llamada en sí misma podría haberla disgustado, ésta surge en el contexto de la falla de mentalización, siendo incapaz de procesar una experiencia emocional. Queremos estudiar los estados de ánimo de H., especialmente su experiencia afectiva, para encontrar el punto en que esto ocurrió. El objetivo (…) sería comprometer a H. en un proceso de atención a sus estados mentales” (En estos breves párrafos se sintetiza la postura del terapeuta y los objetivos y tareas iniciales frente a una paciente dentro de una situación muy particular). Dr. G. “En nuestra reunión inicial, H. quería respuestas a dos preguntas relacionadas: si acaso yo creía que ella tenía trastorno límite de la personalidad, y si debía suspender la medicación indicada por el Dr. A. Con respecto a las dos preguntas, respondí diciendo que no sabía, pero que las respuestas probablemente se harían evidentes si ella decidía utilizarme para ayudarla a entender. Ella encontró esta respuesta frustrante y se quejó: “usted es médico, debería saber” (falla severa en la mentalización, se niegan los propios conflictos y se hace una falsa atribución hacia la autoridad del Dr. G. como alguien que todo lo sabe). También le hice saber que el Dr. A seguiría gestionando su tratamiento farmacológico. Dr. Bateman. H. quería saber si ella tenía trastorno límite de la personalidad, es decir, quién era ella (identidad). Ud. “reflejó” eso al decir que tampoco lo sabía, lo que creo que la confundió y aterrorizó. Esto provocó una pérdida momentánea de mentalización, y ella revirtió rápidamente a una representación esquemática para reestabilizar la mentalización. “Usted es médico, debería saber”. Yo no creo que esto significa que usted tiene que “saber” y que debería haber dicho “sí” (se observa la actitud inicial de no saber del terapeuta y la opacidad de los estados mentales) Eso no habría estimulado la mentalización. En el tratamiento basado en la mentalización, hacemos comentarios sobre nuestro propio estado de incertidumbre, como Ud. lo hizo, pero luego nos centraríamos en el estado mental en que esta situación la dejó (“Creo que es difícil hablar con alguien que se supone que es un experto y parece inseguro acerca de algo tan básico”). Su confirmación acerca del rol del Dr. A. como administrador de su medicación fue importante porque habla de lo que en el tratamiento basado en la mentalización creemos que es una forma de pensar prementalizadora, en la 122

cual “¿debo dejar de tomar la medicación?” es igual a “¿voy a dejar de ver a el Dr. A?” (modo de funcionamiento basado en la equivalencia psíquica e intensas ansiedades de abandono). Evolución 3 meses después H., tomando medicamentos antidepresivos prescriptos por el Dr. A., había salido del hospital y estaba asistiendo diariamente a un grupo de apoyo, además de la terapia individual tres veces por semana. Se presenen una sesión del lunes luciendo desaliñada, irritada y distraída. Dr. G.: “te ves como una niña abandonada, como si reclamaras que alguien te cuide” (No hay respuesta). “¿Cómo estás?”. Luego de comentar su apariencia e indirectamente revelando la respuesta protectora que evocó en mí, y que esperaría evocar en los demás, me he centrado en el material interactivo aquí y ahora. Estar activo al comentar acerca del estado aparente emocional de un paciente es una forma valiosa para iniciar sesiones con los pacientes con trastorno límite de la personalidad. Dr. Bateman. “Estamos muy de acuerdo con sus comentarios acerca de la apariencia de un paciente como una forma útil de comenzar cuando hay algo obvio que está pasando. También en este punto, mantiene las cosas “actuales”, que es algo que el tratamiento basado en la mentalización enfatiza.” Nota del autor: no resulta claro porque no se hizo referencia al estado mental de irritación, tal vez el aspecto desaliñado (externo) captó mayormente la atención del Dr. G. Viñeta 2 continuación: Paciente: “estoy deprimida… mi cerebro no funciona (un ejemplo muy claro de pensamiento teleológico poco simbolizado), no puedo dormir por la noche. He estado inmovilizada”. Señaló que estaba teniendo graves impulsos suicidas y que había tenido problemas tratando de no actuarlos, pero añadió: “no tengo suficiente energía para hacer nada”. Dr. G.: “es notable la brevedad con que has vuelto a estar tan deprimida” (ella se quedó mirando por la ventana mientras esperaba una respuesta). “¿Crees que esto se relaciona con los acontecimientos de la semana pasada?” (No hay respuesta.) “Sospecho que esto es una respuesta a haberte presionado para suspender tu grupo de apoyo el miércoles pasado y después haberte enterado que tu madre está enferma” (no hay respuesta.) Continué: “estás bastante enojada conmigo porque fallé en reconocer lo importante que era que vayas a cuidar a tu madre” (yo había hecho hincapié en que su primera prioridad era aprender a cuidar de sí misma). Continué: “estoy seguro de que tanto la amenaza de pérdida de apoyo del grupo y la amenaza a la visión de ti misma como una buena cuidadora dada al no estar con tu madre han llevado a tu estado de tu depresión actual”. Comencé asumiendo que los síntomas de H. tenían un componente comunicativo intencional (una característica central de la mentalización). Esto asigna significado a los síntomas del paciente y los introduce a verse a sí mismos en un rol en la causa y en la solución de su problema. En esta ocasión, H. parecía impasible ante mi esfuerzo por vincular la depresión a los acontecimientos recientes. Tampoco parecía receptiva a mis esfuerzos interpretativos, es decir, cómo la imagen de sí misma siendo buena, fue conectada a ser una cuidadora. No le pedí que confirme mis conexiones causales, creyendo que incluso si ella sabía que lo que estaba 123

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