Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes TLP - Cap 6 - D Cohen - Octubre 2021

D Cohen

D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad diciendo era correcto, ella se sentiría demasiado avergonzada o derrotada al admitirlo. Dr. Bateman. Usted le estaba brindando una forma de explicar las cosas que fue desarrollada por su cuenta en lugar de estimular un proceso en el que ella estuviera preocupada por la comprensión de su propia mente; es posible que haya alentado la “pseudomentalización”. Sólo después de un proceso de atención conjunta se estableció que sería deseable mentalizar interpretativamente la transferencia (“estabas bastante enojada conmigo el viernes”). Usamos la transferencia para mostrar a los pacientes cómo el mismo comportamiento pueden ser experimentado de manera diferente y puede ser visto de manera disímil por diferentes pacientes. Dr. G. Ellen parecía oír lo que dije, pero se mantuvo desinteresada en responder. Si ella no estuviera de acuerdo, yo habría sentido que ella estaba comprometida conmigo y con sus problemas. “Vas a necesitar que tu cerebro funcione bien antes de que puedas pensar con claridad acerca de los problemas que enfrentás” (¿otra explicación teleológica esta vez de parte del terapeuta?). Entonces le pregunté acerca de sus problemas para comer y dormir. A continuación, me hice proactivo trayendo a colación los factores de estrés. “En la medida que estés de acuerdo en que tu depresión se debió, en parte, a la propuesta acerca de los recortes en la terapia de grupo, deberías informar a tu líder de grupo que sientes miedo de irte”. Añadí: “Sería bueno que lo hagas tu misma, pero en caso de que te sientas demasiado avergonzada de tus temores, voy a hablar con el líder del grupo para subrayar cuán difícil se presenta la propuesta de cambio. Tal vez lo más importante, realmente deberías llamar a casa para averiguar si las necesidades de tu madre están siendo adecuadamente atendidas”. Creo que H. estaba avergonzada porque creía que irse de la terapia de grupo no debería ser una pérdida y ella realmente creía que no debía cuidar de sí misma en lugar de su madre. Así que yo no acepté sus negativas necesariamente como un reflejo de lo que sabía o creía, más de lo que acepté sus declaraciones iniciales de que no veía relación entre el autoflagelo de su brazo y el reciente matrimonio del Dr. A. No le pedí que “confesara”. Simplemente traté de normalizar estas reacciones como si, para mí, fueran esperables y predecibles. Dr. Bateman. Estas son excelentes intervenciones de mentalización. Para algunos pacientes, puede ser demasiado largo y complicado, pero en este caso, se aproximó a la vulnerabilidad de la paciente y se mantuvo junto a ella de una manera que le dio apoyo real. Por lo tanto, ella respondió muy positivamente a medida que transcurrió la sesión. Dr. G. Acerca de mi último comentario sobre su madre, H. finalmente respondió. Dijo que ya había llamado y le preguntó si necesitaba que ella vaya a su casa. H conto que su madre había dicho: “me sentiría muy mal si yo fuera responsable de la interrupción de tu tratamiento”. Terapeuta: “No lo puedo saber. ¿Eso significa que ella quiere que vayas o no?”. Paciente: (Observando con ironía) “En realidad la respuesta de mi madre fue ambigua al respecto”. Terapeuta: (me sentí tranquilizado por esta respuesta, porque significaba que las sutilezas de las posibles intenciones de su madre eran claras para ella). “Por desgracia, su respuesta deja la responsabilidad de decidir si ir o no sobre tus hombros. Sospecho que te sentirás mal hagas lo que hagas.” 124

Dr. Bateman. Excelente intervención de mentalización: al punto, al foco afectado, capturó su estado atrapado. Conclusiones iniciales de Bateman En el tratamiento basado en la mentalización invertimos el orden, utilizamos interpretaciones sólo después de que el trabajo de apoyo está hecho. No podríamos formular la respuesta posterior a su intervención debido a lo que usted llama una “promulgación de transferencia.” Más bien, sugeriríamos que sus intervenciones han generado un proceso de mentalización en el que ella fue capaz no sólo de controlar su estado interno, sino también para sentir curiosidad por la ambigüedad de la respuesta de su madre. A diferencia de la sesión anterior, cuando inicialmente no podría hablar con usted sobre su “affaire” con el Dr. A., H. se dio cuenta de que usted entendía cuán reales estos estados mentales eran para ella y que pudiera revelarlos sin desestabilizarse (8). “Estamos de acuerdo en que las depresiones no deben ser tratadas simplemente como trastornos comórbidos. La experiencia de depresión en pacientes con trastorno límite de la personalidad es aterradora porque las cogniciones relacionadas con el sí mismo y los afectos se experimentan excesivamente reales: “sentirse mal” se convierte en “soy malo” (5). En este estado mental, el desafío o el debate sobre la realidad de los estados negativos es infructuoso, posiblemente perjudicial, y simplemente hace que el paciente se sienta incomprendido. Comentario final acerca del abordaje de la agresión en MBT En el tratamiento basado en la mentalización (en el ejemplo de la paciente H. que se presentó con ira en una sesión) Bateman sostiene (2): “No asignamos a la ira un papel central en el desarrollo o la terapia del trastorno límite de la personalidad. Dentro de la terapia, es muy fácil de interpretar estados mentales de irreflexión, desesperación y terror como ira. La ira suele confundirse con la motivación y a menudo se le otorga un sentido inadecuado, por ejemplo, “él hizo esto para atacarme”, etcétera. Desde la perspectiva de la mentalización, la ira es generalmente vista como una respuesta a una acción o un comentario por parte del terapeuta. En lugar de tomar el significado y la centralidad de la ira expresada, el terapeuta que aplica el tratamiento basado en la mentalización tendrá que considerar lo que ha hecho para provocar dicha ira” (4). Para el modelo MBT, la agresión del paciente proviene también de fallas en los vínculos de apego debido a la incapacidad para internalizar representaciones empáticas por parte del cuidador. El sí mismo central del niño no puede integrarse en forma coherente generándose de esta manera núcleos mentales no metabolizados que pueden ser proyectados como agresión, más aún en relaciones interpersonales inadecuadas o por fallas no buscadas durante las intervenciones terapéuticas (ver el capítulo 3). El modelo MBT/apego, no considera (al igual que Winnicott y Kohut por ejemplo) la agresión innata como el problema central del TLP. Si la experiencia interna del infante no es comprendida, permanece innombrada, confusa y la experiencia emocional resulta desregulada (9). La única forma de lograr cierta coherencia del sí mismo es mediante la expulsión violenta de estados mentales no metabolizados (introyectados) o la alternativa de la autodestrucción por suicidio, Bateman et al., 125