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Psiquiatría 34 - 2

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Disociación, automatismos y agresividad - Dr. Christian L. Cárdenas Delgado, Dra. Cynthia Dunovits

Psiquiatría34 | Mayo 2018 Se consideró que las psicosis epilépticas muestran un parentesco con las psicosis histéricas debido a su preferencia por los estados crepusculares (3). Steffens (7), a principios del siglo pasado, consideró que ambas entidades expresaban incluso la misma etiología, aunque de forma y grado distinto. A menudo, los epilépticos son propensos a perturbaciones que parecen histéricas e incluso a mecanismos histéricos de carácter indudable (8). Un modelo teórico propone que el compromiso de la conciencia en las CNEP es de tipo disociativo, por lo menos, en un subgrupo de pacientes (9). La idea de disociación ganó valor heurístico respecto de la clásica restricción o estrechamiento del campo de la conciencia. Esto alcanzó su punto culminante con la formulación del capítulo de Trastornos Disociativos del DSM-5 (10). AUTOMATISMOS El automatismo refiere a una actividad compleja de la musculatura voluntaria que ocurre en una persona en un estado de alteración de la conciencia (11). La actividad motora puede ser más o menos cooordinada y repetitiva, a menudo evocan un movimiento voluntario, y pueden consistir en la continuación inapropiada de una actividad motora preictal (12). A pesar de que los automatismos son compatibles con actos complejos y eupráxicos, la conducta no está dirigida al cumplimiento de objetivos preestablecidos (intención finalista), confiriendo al comportamiento un sello particular de rigidez, de estereotipia, de incoherencia y ciega dirección (13). Se automatiza todo lo sedimentado por la experiencia (1). Muchos actos automáticos se forman por el hábito, ocupaciones que no las empezamos conscientemente ni las dirigimos de esta manera (14). Agrega Pereyra: “El aspecto total del paciente es el de un sujeto en cierto modo ajeno a lo circundante, monoideico, ensimismado, y las más de la veces, da la idea de un automatismo” (1). Es típica la tendencia a asociar intuitivamente los automatismos epilépticos con la agresividad y la criminalidad. Una fuente de este prejuicio se encuentra en la teoría lombrosiana que fundó la antropología criminal en el siglo XIX. Según Lombroso, la epilepsia no se reduce a convulsiones y ausencias, sino que una constelación de caracteres reunidos en el tipo epiléptico exageran “todos los caracteres del loco moral y del criminal nato”, especialmente en lo que concierne al perfil psicológico caracterizados por fuertes automatismos destructivos y amnesia posterior (15). La impulsividad epiléptica fue asociada a la comisión de actos delictivos: homicidio, robo e incendio (16). Los hiperexcitables explosivos, epileptoides, con una inclinación agresiva permanente se incluyeron entre los delincuentes por agresividad en la clasificación criminológica de Seelig (17). Sujetos testarudos, desobedientes, predispuestos a reacciones violentas y descargas disfóricas, donde “la epilepsia temporal puede representar la causa de los delitos de sangre, caracterizados por su impresionante crueldad y ferocidad… ” (18). DISOCIACIÓN, CONTROL MOTOR Y AUTOMATISMOS AGRESIVOS Los trastornos disociativos se caracterizan por una interrupción y/o discontinuidad en la integración de la conciencia, la memoria, la identidad propia y subjetiva. La emoción, la percepción, la identidad corporal, el control motor y la conducta, las que operan de manera escindida, compartimentalizada y, por lo tanto, automática (10). Clínicamente se describe como una combinación de amnesia de eventos ocurridos externamente y pérdida subjetiva del control volitivo de los actos. Tres variables caracterizan a la disociación: la abstracción, la desrrealización/despersonalización y la amnesia (19). No todo automatismo se ejecuta necesariamente en el contexto de un trastorno disociativo de la conciencia. Existen ciertos actos complejos que aparentan tener un propósito determinado y se llevan a cabo en ausencia de un control de la voluntad. Por ejemplo, el síndrome de la mano ajena en lesiones del cuerpo calloso, las conductas de utilización en daño frontal y los fenómenos pasivos de influencia en la esquizofrenia son ejemplos de conductas que se desarrollan sin deliberación consciente (19). Alteraciones neurológicas y endócrinas pueden afectar el sistema límbico y asociarse al desarrollo de automatismos, amnesia disociativa y despersonalización. Los mecanismos neurobiológicos presuntamente involucrados actúan mediante dos vías: el estrés agudo conlleva la liberación de catecolaminas y glucocorticoides que producen efectos agudos sobre el cerebro, tales como alteraciones de la atención y consolidación de la memoria; la exposición crónica y recurrente produce daño en estructuras como el hipocampo, involucrado en la función mnésica y en otras funciones corticales. El segundo mecanismo causal de la disociación involucra alteraciones neurológicas, una de las causas biológicas más frecuentes es la epilepsia del lóbulo temporal. Otras causas orgánicas son el delirium y episodios isquémicos cerebrales. (19) Las manifestaciones más frecuentes de automatismos en epilepsias corresponden a pestañeos, limpieza repetida de nariz, lamerse los labios, pantomimas faciales, risas (20). Se han reportado pacientes que escupen durante descargas temporales izquierdas (21). También se han descripto automatismos de beso, mayormente en pacientes mujeres con descargas temporales derechas (22). Los casos de automatismos ictales violentos se observaron asociados a crisis parciales complejas que involucran a la corteza insular; se han descripto movimientos violentos, saltos, revolcones, pedaleos y vocalizaciones bizarras (23). Un estudio describe como fenómeno atípico la realización de la señal de la cruz como manifestación ictal o postictal de crisis temporales y extratemporales sin un claro valor localizador. Siempre se ejecuta con la mano derecha, lo que sugiere la hipótesis de un automatismo conductual aprendido (24). La creencia de que la epilepsia está vinculada con el comportamiento violento adquirió un valor altamente estigmatizante a fines del siglo XIX sobre la base de la teoría degenerativa. Esta opinión médica generalizada perdió aceptación general entre los expertos en la década de 1990, después de que varios estudios a gran escala mostraron que los fenómenos agresivos pueden surgir durante las crisis epilépticas, pero son extremadamente raros. El concepto de psicosis postictal (PPI) arroja una nueva luz sobre esta vieja disputa. Un estudio relevó que se produjeron ataques violentos bien dirigidos durante el 22,8% de los episodios de PPI, el 4,8% de los episodios de psicosis interictal y el 0,7% de las confusiones postictales. En comparación con las otras dos situaciones, la propensión a la violencia se destacó en los episodios de PPI. Los intentos suicidas mostraron una tendencia similar. La violencia deliberada y organizada como una manifestación directa de las convulsiones o el automatismo ictal es muy excepcional. Los actos violentos pueden ocurrir en la confusión postictal como una expresión de resistencia inconsciente y vigorosa contra los esfuerzos de las personas de los alrededores para evitar que la persona afectada deambule o busque a tientas. Por el contrario, algunos episodios de PPI pueden ser muy alarmantes, especialmente si se ha cometido previamente un acto violento en episodios anteriores (25). 14 | EDITORIAL SCIENS

Psiquiatría34 | Mayo 2018 La violencia ictal es un fenómeno raro (0,1-0,24%) y cuando ocurre la presentación es simple, estereotipada y frecuentemente reactiva a estímulos externos. El fenómeno de la mordedura es poco frecuente y suele ser reactivo a la presencia de un explorador, en general en el período final de la crisis. Se presenta en crisis difusas con compromiso frontotemporal sin clara lateralización. La activación amigdalina puede generar sensación de miedo y pánico que pueden traer consecuentemente respuestas violentas. La mordedura aparece como una respuesta de defensa, como consecuencia de la activación amigdalina y de una alteración frontolímbica que alteraría la inhibición ejercida por estructuras neocorticales sobre regiones implicadas en la modulación de conductas agresivas, tales como el hipotálamo y la sustancia gris periacueductal (26). Una acción agresiva como un homicidio u otros crímenes violentos son demasiado complejos para ser cometidos durante un automatismo epiléptico, requieren de una planificación lógica de la secuencia consecutiva de acciones finalísticas, y debe preverse el uso de armas u otros elementos lesivos. La agresividad postictal es más común y se observa en el contexto de un cuadro confusional poscrítico (15). En 1981 un panel de expertos enfatizó en la rareza de la agresión directa y en la baja posibilidad de cometer un homicidio durante un automatismo psicomotor. Fueron sugeridos 5 criterios relevantes para determinar si, en una instancia específica, un delito violento fue resultado de una crisis epiléptica: 1) El diagnóstico de epilepsia debe ser establecido por, al menos, un neurólogo con competencia específica en epilepsia, 2) La presencia de un automatismo epiléptico debe estar registrado en la historia clínica y en un circuito de video cerrado y en biotelemetría electroencefalográfica, 3) La presencia de agresividad durante un automatismo epiléptico debe verificarse a través de un registro de video-EEG, que permita un registro electroencefalográfico simultáneo del patrón epileptiforme, 4) El acto agresivo o violento debe ser característico de las crisis habituales del paciente, como se desprende de su historia clínica, 5) El juicio clínico debe hacerlo un neurólogo, quien dará cuenta de la posibilidad de que el acto agresivo sea parte de la crisis (27). CONCLUSIONES La evidencia reciente no sustenta la relación establecida tradicionalmente entre agresividad y epilepsia. Las conductas agresivas que pudieran presentarse ocasionalmente en estos cuadros resultan más frecuentes en la psicosis postictal. En cuanto a la presencia de conductas agresivas en estados disociativos en el contexto de trastornos de personalidad y cuadros histeriformes no se evidencia un patrón clínico de asociación determinado. Estos datos vigentes confrontan conceptos arraigados y determinantes y aportan una valiosa información y enfoques más actuales, tanto para la psiquiatría clínica como para la forense. Bibliografía 1. Goldenberg M, Pereyra CR. Estudio clínico de los estados crepusculares. Acta Psiquiátrica Y Psicológica De América Latina. 2004 Jun; 50(2): 89-98 2. Bostroem A, Lange J. Psiquiatría. Madrid-Barcelona, Editorial “Miguel Servet”, 1942 3. Wernicke C. Tratado de Psiquiatría (Trad. D. Outes - J.V. Tabasso). Buenos Aires, Editorial Polemos, 1996 4. Faber DP. Jean-Martin Charcot and the epilepsy/hysteria relationship. J Hist Neurosci. 1997 Dec;6(3):275-90. 5. Bercherie P. Los Fundamentos de la Clínica. Historia y estructura del saber psiquiátrico. Ediciones Manatial. Buenos Aires, Argentina. 2006 6. Yrondi A, Hingray C, Micoulaud-Franchi JA, de Toffol B. Sémiologie motrice oubliée: les crises non épileptiques psychogènes. Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique. 2017 Jun; 175(5):492-497 7. Steffens P. Ueber drei Fälle von “Hysteria magna”. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten. 1900; 33(3):892-928. 8. Mayer-Gross W, Slater E, Roth M. Psiquiatría Clínica. Tomo I. Buenos Aires, Editorial Paidós, 1974. 9. Roberts NA, Reuber M. Alterations of consciousness in psychogenic nonepileptic seizures: emotion, emotion regulation and dissociation. Epilepsy Behav. 2014 Jan;30:43-9 10. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fifth Edition. 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Revista Colombiana de Psiquiatría. 2012; 41(3):680- 89. EDITORIAL SCIENS | 15

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