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Psiquiatría 34 - MNC Derito

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Heboidofrenia y adicciones. Una entidad olvidada que explica problemas actuales en el diagnóstico y tratamiento de las adicciones - Dra. María Norma Claudia Derito

Psiquiatría34 | Mayo 2018 CASO 3 CON POLIADICCIONES, SIN PACO El caso de una paciente de 21 años, que después de pasar por varias granjas, clínicas de rehabilitación por sus adicciones y cárcel de mujeres, terminó en un psiquiátrico. Me relata que cayó presa por acompañar a su novio a robar autos. Que salían al paso de un vehículo, hacían bajar al conductor apuntando con armas y escapaban con ese auto. Su novio lo llevaba a un “desarmadero”. En la oportunidad en que fueron encarcelados, habían robado un auto, pero fueron perseguidos por la policía. Tiraron el auto en una zanja e intentaron escapar corriendo en un lugar en el que había malezas. La policía los rodeó y los detuvo. Contaba el episodio en un tono desapasionado, como si le hubiera sucedido a otra persona. Le preguntamos que sentía cuando empuñaba un arma y amenazaba a una persona. Nos contestó que no sentía nada, que iba porque acompañaba a su novio. Le preguntamos cuáles eran las ganancias que obtenía en cada hecho, nos contestó que nada, que su novio le hacía algún regalo y compraba la droga que consumían, que ella solo lo acompañaba a él. Manifestó que su deseo era dejar de consumir y trabajar, (no había trabajado nunca antes, ni tampoco estudiado más que el primario incompleto). Que podría trabajar como cajera de supermercado. Le indicamos que requiere atención en la caja y concentrarse en los números. Nos responde sin demasiado énfasis que quizá podría aprender (planes potenciales que nunca se concretan). Entendemos que estas expresiones de desear un futuro normal es algo que aprendió para conseguir el alta. Medida por test, su capacidad intelectual estaba entre límites normales. El aplanamiento afectivo, las conductas afinalísticas estimuladas por su contexto y los planes potenciales para un futuro que no se concreta en acciones, es típico de la hebefrenia, pero no hubo nunca productividad psicótica, ni descuido del aspecto personal (si un poco de extravagancia, aspecto skinhead). Apragmatimo leve en el resto de las conductas. ETIOLOGÍA Kahlbaum también tomó en consideración la posibilidad de que se tratara del resultado de una mala educación, y que en ese sentido se podía establecer un tratamiento de reeducación, tal que la heboidofrenia resultara curable. Se preguntaba, si era el resultado de condiciones orgánicas con efectos físicos, o es resultado de una mala voluntad del interesado, que puede modificar si así lo desea. Los seguimientos que realizó de estos enfermos, demostraron que las condiciones hereditarias están netamente a favor de una tara orgánica (12). En sus casos encuentra antecedentes familiares de enfermedad mental, conductas anormales, epilepsia y alcoholismo. Observó problemas del desarrollo como: individuos dismórficos, enuresis nocturna, pesadillas y sonambulismo. Hoy, en la práctica observamos carga genética, problemas en la estructuración de la personalidad, factores familiares, ambientales, económicos y socioculturales. En este sentido son más afines a los trastornos de la personalidad, con los que suelen confundirse. CONCLUSIONES Dice Kahlbaum: - “Existe un grupo de casos mórbidos en la edad juvenil, que no se dejan clasificar en ninguna de las formas mórbidas conocidas”. - “Ese grupo se caracteriza por presentar modificaciones del ser humano en su conjunto y especialmente de la parte psíquica de sus manifestaciones vitales, de tal manera que no se puede calificar a estos casos de trastornos psíquicos parciales o eventualmente de simples enfermedades del comportamiento”. - “Además de síntomas de carácter general, estos casos se singularizan por la presencia de síntomas morales. Pero esos síntomas morales no constituyen el conjunto del registro sintomático y, por ello, no podemos erigir una forma de locura moral a partir de ellos”. - “Lo esencial en estos casos, es su constitución en los años de infancia y juventud. Toda aparición de trastornos psíquicos con predominancia de síntomas morales a una edad más avanzada debe ser distinguida de manera precisa”. - “Estos casos se ligan bastante estrechamente a los casos mórbidos de la edad juvenil que debemos distinguir como hebefrenia y pueden ser ligados en el seno de un grupo más vasto bajo el nombre de “formas hebéticas de perturbación psíquica”, en las cuales se deben distinguir como géneros dos categorías: hebefrenia y heboidofrenia”. Para terminar, es necesario mencionar lo que nosotros creemos son las diferencias esenciales entre la heboidofrenia, las personalidades psicopáticas asociales, y los trastornos de personalidad borderline. Síntomas Heboidofrenia Psicópatas asociales Personalidades borderline Empatía No No Sí Impulsividad Sí Sí Sí Límites morales propios No No Escasos Límites morales externos No les interesan no los registran no los cumplen, no les interesa si son descubiertos. No les interesan, pero fingen cumplirlos, no se angustian si son descubiertos. Sí les interesan, se angustian si son decubiertos. Afectividad Oscilaciones superficiales (melancolía-expansividad). Sin repercusiones profundas. Fríos de alma. Eligen la soledad. No evidencian sentimientos reactivos al medio. Labilidad afectiva. Angustia flotante. Vacío existencial. Muy reactivos al medio. Relaciones interpersonales Manipulación de las personas para cubrir necesidades inmediatas. Manipulan a las personas con premeditación, para obtener sus fines. Aferramientos y manipulación de las personas, por miedo al abandono. EDITORIAL SCIENS | 9

Psiquiatría34 | Mayo 2018 Esta entidad cobra interés actual en referencia a las patologías duales, dada la facilitación en la obtención de drogas y alcohol, a las que estas entidades que acabamos de mencionar y diferenciar son propensas al consumo indiscriminado de sustancias. La importancia radica en que el tratamiento que vamos a proponer en cada caso, especialmente lo que hace a reeducación y resocialización, es diferente en cada caso. O se deben destinar a instituciones diferentes, o bien a grupos terapéuticos distintos con programas de tratamiento adecuados a cada caso. Tratarlos a todos juntos, con un único programa solo puede llevar a escasos éxitos y frecuentes frustraciones. PATOLOGÍA DUAL A los profesionales, principalmente en los primeros estadios, se les hace muy engorroso identificar la patología dual. Para la epidemiología es imprescindible diagnosticar la existencia o no de comorbilidad psiquiátrica, en tanto la incidencia y prevalencia determina los programas a realizar tipificando la demanda existente. Por otra parte, es importante contar con criterios diagnósticos que permitan establecer el fenotipo de cada individuo. En este terreno la habilidad y experiencia del clínico son fundamentales, ya que las herramientas que existen son escalas de evaluación, que a mi criterio tienen relativa confiabilidad, porque siempre tienen un lado subjetivo, aportado por los conocimientos y la experiencia del evaluador. Según Torrens Melich, Astals Vizcaino y Castillo Buenaventura la comorbilidad plantea dos problemas fundamentales (17): a- Los efectos agudos y crónicos de las drogas remedan síntomas de muchos trastornos mentales. b- Los trastornos psiquiátricos son síndromes, (complejos sintomáticos con algunas pruebas de validez clínica), más que enfermedades con fisiopatología conocida y marcadores biológicos claros (Nunes y Hasin) (10). Entiendo que la neurobiología y las neurociencias están aportando herramientas valiosas en este sentido, aunque todavía no tengan validez diagnóstica, son altamente orientativas. Para la validación de trastornos psiquiátricos, el método del Longitudinal Expert with All Data, (LEAD), se considera como el “patrón oro” con el que podrían evaluarse las entrevistas diagnósticas. LEAD es una sigla que implica tres conceptos esenciales: 1- Evaluación longitudinal realizada por expertos y utilizando todos los datos disponibles, lo que incluye los datos históricos. 2- Experto, es el evaluador entrenado para realizar la validación. 3- Serán asentados todos los datos que se puedan obtener sobre la historia del individuo y del trastorno, otros diagnósticos, información obtenida a través de familiares, allegados, historias clínicas anteriores, estudios realizados, tratamientos recibidos, respuestas a los mismos. Todo otro dato de interés ya pautado. Con especial énfasis en los criterios del DSM-IV-TR y DSM-V (7), (8). DIAGNÓSTICO DE COMORBILIDAD El “grupo de trabajo” dedicado al capítulo del DSM-V sobre las sustancias y adicciones, introduce criterios dimensionales en la gravedad del uso de sustancias al mismo tiempo que incorpora el trastorno por juego. Sin embargo, sigue señalando a las sustancias como responsables (por neuroadaptación) del uso adictivo, lo que constituye una afirmación controvertida, aunque también a la acción de las sustancias en personas vulnerables, que destacan por su impulsividad. Así echamos de menos otros aspectos dimensionales y sintomáticos de la vulnerabilidad, como la llamada emocionalidad negativa, el psicoticismo, entre otros, al mismo tiempo que los sistemas y circuitos neurobiológicos que subyacen a esta vulnerabilidad. También afirma el DSM-V que hay dos tipos de trastornos, los “por uso de sustancias” y los “inducidos por sustancias”, dando a esta última categoría una relevancia que no corresponde con los estudios epidemiológicos que la sitúan como muy minoritaria, (3) y los estudios clínicos y neurobiológicos que encuentran que, por ejemplo, la psicosis inducida es de dudosa existencia al compartir clínica y riesgos genéticos (9). Por otra parte, no hace otras especificaciones de criterios para patología dual. El DSM-IV reconoce la relevancia que fue adquiriendo la patología dual, mencionando tres categorías: (DSM-IV) (7) 1- Primario: trastornos mentales no inducidos por sustancias, ni debidos a una enfermedad médica. 2- Efectos esperados: síntomas considerados habituales que aparecen como consecuencia del consumo o la abstinencia de una sustancia. 3- Inducido por sustancias: síntomas considerados como excesivos con los que suelen aparecer en los síndromes de intoxicación por consumo o abstinencia de sustancias. Trastornos comórbidos reconocidos por la entrevista estructurada PRISM-IV, basada en el DSM-IV. Evalúa todos los trastornos del Eje I y Eje II, (menciona también subtrastornos), incluyendo abuso y dependencia para cada una de las sustancia incluyendo el alcohol. (10). 1- Trastorno bipolar I (depresión mayor, episodio maníaco). 2- Trastorno afectivo con síntomas psicóticos, (episodio hipomaníaco) 3- Trastorno bipolar II 4- Distimia. 5- Trastorno ciclotímico. 6- Trastorno de ansiedad primario (trastorno de pánico, fobia simple, fobia social, agorafobia, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno por estrés postraumático). 7- Trastorno psicótico primario (esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, trastorno delirante, trastorno psicótico breve, trastorno psicótico no especificado). 8- Trastornos de la alimentación (anorexia, bulimia y trastorno por atracones). 9- Trastornos de la personalidad (trastorno antisocial y límite de la personalidad). 10-Trastornos inducidos por sustancias: (depresión mayor, manía, distimia, psicosis, trastornos de pánico y trastornos de ansiedad generalizada). Se evalúan los trastornos del Eje I y Eje II, valorando la presencia de síntomas y trastornos psiquiátricos actuales (de los últimos 12 meses), previos a la entrevista que permite diferenciar entre síntomas inducidos por sustancias y síntomas primarios. Como podemos observar, la heboidofrenia no es tenida en cuenta, ni mencionada en ninguna clasificación y mucho menos en las entrevistas estructuradas, dado que nunca ha sido reconocida como entidad independiente, después de la descripción de Kalhbaum. Pero esto es como las brujas: “que las hay, las hay”. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD, HEBOIDOFRENIA Y ADICCIONES Si tuviéramos que asimilar la heboidofrenia a algunos de los trastornos comórbidos con las adicciones, nos vemos en un problema difícil de resolver. No podemos relacionarlos abiertamente con las psicosis, ya que no se comportan como tal en cuanto a las conductas y el juicio de realidad, salvo en los cortos epi- 10 | EDITORIAL SCIENS

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