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farmacología cardiovascular 52 | Diciembre de 2021 Fecha de recepción: 10 de septiembre 2021 // Fecha de aceptación: 4 de octubre de 2021 Impacto renal de los fármacos cardiovasculares Dr. Ezequiel J. Zaidel Médico cardiólogo. Docente de farmacología. Universidad de Buenos Aires. Resumen Se revisan los efectos de los fármacos cardiovasculares en la fisiología renal, la circulación y regulación hormonal, y también las acciones nefroprotectores de ciertos fármacos cardiovasculares. Introducción La relación corazón-riñón es un eje clave en la homeostasis. El manejo de los fármacos cardiovasculares (CV) y su relación con el riñón es de suma importancia: Algunos fármacos CV pueden tener efectos directos en la circulación sanguínea renal, en la regulación hormonal renal, o en ambas. Finalmente, ciertos fármacos que fueron utilizados en sujetos con cardiopatías, parecen tener funciones nefroprotectoras directas, y en la actualidad se encuentran en evaluación o ya utilizadas como tratamiento crónico de la disfunción renal. El objetivo de esta revisión es resumir los efectos renales (tanto beneficiosos como deletéreos) de los fármacos CV y su potencial utilización en sujetos con disfunción renal crónica. Palabras clave Fármacos cardiovasculares – Fisiología renal. Efectos directos de fármacos cardiovasculares en el riñón Sistema renina-angiotensina-aldosterona: los iECA y ARA2 provocan una reducción en la presión intraglomerular y reducen la proteinuria. La adición de antagonistas de la aldosterona reduce la proteinuria pero incrementa el riesgo de hiperkalemia. Se planteó el uso de fármacos inhibidores directos de renina en sujetos con insuficiencia cardiaca o con hipertensión arterial, con resultados desalentadores. Los IECA y ARA2 son fármacos nefroprotectores. Existe la posibilidad de un incremento leve y transitorio en los niveles de creatinina en las primeras semanas del uso, pero a largo Zaidel Ezequiel J. “Impacto renal de los fármacos cardiovasculares”. Farmacología Cardiovascular 2021;52:11-14 EDITORIAL SCIENS // 11
plazo se observa enlentecimiento en la caída de la depuración de creatinina. En sujetos con estenosis arterial renal (por fibrodisplasia o por placas ateromatosas), existe una adaptación para mantener la tasa de filtrado glomerular estable dependiente del efecto de la angiotensina II sobre la arteriola eferente. En dichos sujetos, el inicio de iECA o ARAII provoca una vasodilatación eferente con caída brusca de la presión intraglomerular y del filtrado. Debe considerarse una práctica habitual la monitorización de los parámetros de función renal precozmente tras el inicio de iECA-ARAII, e incluso considerar pesquisar alteraciones en el flujo arterial renal (auscultación de soplos, doppler) antes del inicio de dichos fármacos. Los niveles elevados de aldosterona plasmática (mayores a 14 ng/mL) se correlación con la declinación en la función renal, y el uso de antialdosterónicos parece enlentecer ese fenómeno (1, 2). En sujetos tratados con IECA o ARAII se observa un fenómeno llamado “escape de la aldosterona” donde los niveles de aldosterona se elevan a pesar de la inhibición inicial, luego de aproximadamente 8 semanas, y la hiperaldosteronemia presenta efectos directos deletéreos. Sistema nervioso simpático: provoca diversos efectos fisiológicos: A través de los recept ores B2 se produce vasodilatación, a través de los Alfa1 vasoconstricción, y a través de los B1 aumento del gasto cardíaco con incremento en la perfusión renal, y estimulación de la síntesis y liberación de renina desde las células del aparato yuxtaglomerular (Tabla 1). Por ello, en general los betabloqueantes con efecto Beta-1 inhiben la síntesis de renina y provocan un potencial efecto aditivo a los inhibidores del SRAA. Diuréticos: los diuréticos de asa utilizados en sujetos con insuficiencia cardíaca producen incremento en la capacitancia venosa, venodilatación, lavado medular, eliminación de agua, sodio, cloro, potasio, calcio, magnesio, y protones. Los dos mecanismos involucrados son la inhibición del cotransporte sodio-potasio-2 cloro, y la inhibición de la prostaglandina-deshidrogenasa (lo que incrementa la acción venodilatadora de las prostaglandinas endógenas). Aproximadamente uno de cada tres sujetos incrementa los niveles de creatinina durante el tratamiento con furosemida endovenosa en contexto de insuficiencia cardiaca aguda, mientras que en 16 % de los casos los niveles de creatinina disminuyen. Un incremento de creatinina en contexto de mejoría en los parámetros clínicos, imagenológicos y bioquímicos de congestión no debe generar alertas o condicionar la interrupción de los diuréticos El uso de diuréticos en sujetos euvolémicos es uno de los principales mecanismos de insuficiencia renal aguda pre-renal. Acuaréticos: los inhibidores del receptor V2 de arginina-vasopresina (tolvaptán) se utilizan en forma aislada y con precaución en casos seleccionados de insuficiencia cardiaca avanzada asociada a hiponatremia, donde existe incremento en la expresión génica de la acuaporina 2. En dichos casos, se provocará acuaresis e incremento en la natremia. Gliflozinas: inhiben al cotransporte de sodio y glucosa tipo 2, o tipos 1 y 2, y provocan natriuresis, diuresis y glucosuria. Tabla 1 Efectos renales de los betabloqueantes Efectos renales Propranolol Metoprolol Atenolol Labetalol Carvedilol Resistencia ↑ ↓ ↔ ↔ ↓ vascular Flujo ↓ ↔ ↔ ↔ ↑ Filtrado ↓ ↔ ↔ ↔ ↑ Hiperkalemia Si No No Si No en ERET 12 // EDITORIAL SCIENS
