farmacología
farmacología cardiovascular 53 | Marzo de 2022 De todos modos, la Guías Europeas de Hipertensión más recientes, sugieren asociar el tratamiento hipolipemiante en pacientes hipertensos de acuerdo con el nivel de riesgo cardiovascular, de manera de mejorar la protección vascular. (IIbB) (11). Síndrome metabólico / diabetes Hay evidencia consistente de la asociación entre el síndrome metabólico y las anomalías estructurales y funcionales arteriales. La glicación no enzimática, los mediadores inflamatorios, los disturbios neuroendócrinos, son algunos de los mecanismos involucrados incluso mucho más que simplemente los factores de riesgo asociados en el síndrome metabólico en sí (por ejemplo, hipertensión, dislipemia, disglucemia y obesidad). El efecto sobre la rigidez arterial es gradual de acuerdo con el agregado de cada vía involucrada en el síndrome metabólico y los efectos más importantes se deben más a la hipertensión y las alteraciones de la glucosa que a las de los lípidos. Estudios de seguimiento han demostrado una conexión entre el síndrome metabólico y la rigidez arterial y cuando los pacientes se recuperan del mismo, la función arterial también lo hace (12, 13). Como si fuera un estadio intermedio en el camino hacia la diabetes, la mayor parte del daño vascular se produce en este período y lleva a la alta incidencia de complicaciones vasculares cuando la diabetes se instala (14). Por lo tanto, es de suma importancia mejorar el síndrome metabólico para obtener una prevención CV más efectiva. En particular, si está presente en la niñez y la adolescencia (15). La rigidez arterial está relacionada con la diabetes, independientemente del momento en que se la diagnostique y sea tipo 1 o 2. La rigidez arterial es uno de los mecanismos que explica claramente las complicaciones macro y microvasculares del paciente diabético. La rigidez arterial está presente también en los niños diabéticos y empeora marcadamente con la edad y claramente, es causa de la enfermedad vascular acelerada observada en los diabéticos. El síndrome cardio-metabólico-renal que incluye alteraciones metabólicas, activación del Sistema RAA y el conjunto de disfunción endotelial y microvascular al igual que alteraciones hemorreológicas, son los mecanismos principales involucrados desde el comienzo. Las intervenciones con drogas antidiabéticas, así como la intervención sobre los factores de riesgo asociados, pueden retrasar y ocasionalmente prevenir, los efectos adversos vasculares. Particularmente, porque la mayoría están relacionados con largos años de exposición a niveles elevados de glucosa, o al eje síndrome metabólico-obesidad antes del diagnóstico de diabetes (16, 17). Obesidad Se ha demostrado que a diferentes edades e independiente del sexo el incremento del Índice de Masa Corporal (IMC o BMI) y particularmente el aumento de la grasa corporal, se relacionan con un incremento de la rigidez arterial y éste, es incluso más marcado, cuando se relaciona obesidad con la edad. Por el contrario, reducciones del IMC y la cantidad de grasa corporal, mejoran la rigidez arterial y reducen la presión arterial (estudios AGHALLS and HOORN) (18, 19). La obesidad puede producir rigidez arterial por sí misma, al aumentar los ácidos grasos libres, mediadores inflamatorios y citoquinas, así como factores de riesgo asociados como insulino-resistencia, diabetes, dislipemia e hipertensión arterial. El tejido adiposo es un órgano neuroendócrino y se ha descripto un amplio rango de citoquinas y neurohormonas como renina y angiotensina que son secretadas por los adipocitos (20). Recientemente, varias investigaciones han demostrado que la localización de grasa podría ejercer diferentes efectos sobre la rigidez arterial, los peores la grasa central visceral, la epicárdica y la del hígado en oposición a la grasa subcutánea (21). Por supuesto, la interacción de otros factores de riesgo asociados con la obesidad, como la hipertensión, la disglucemia, la dislipemia e incluso el síndrome metabólico, tienen fuertes interacciones, en particular, el eje obesidad/diabetes (por ejemplo, Diabesidad) y, por lo tanto, es muy difícil aislar la obesidad como factor único de rigidez arterial (22). De cualquier manera, al cancelar dichos factores en el análisis, se ha observado incluso un peor pronóstico de la obesidad central y del tronco y en especial, si está presente sarcopenia. Hay estudios prospectivos longitudinales, bien diseñados sobre la incidencia de esta asociación antes y luego del tratamiento, para clarificar esta interacción (23). Las medidas que llevan a la reducción de peso, como dieta y ejercicio mejoran la estructura y la función vascular, así como el tratamiento con drogas (varias retiradas debido a problemas de seguridad) y diferentes tipos de cirugía bariátrica, cuando es exitosa. Cuando se reduce el peso corporal, especialmente en sujetos mayores, se debe tener cuidado con la reducción a expensas de grasa y no de músculo. Esto último, podría ser deletéreo y justamente, una de las formas de preservar los músculos y bajar de peso es con el ejercicio (24, 25, 26). Tabaquismo Fumar tiene efectos agudos y crónicos sobre la rigidez arterial. En agudo, se puede observar un aumento de la presión arterial, la velocidad de la onda del pulso y la aumentación aórtica (Aix) por períodos prolongados, de hasta una hora (27). Su efecto crónico es más difícil de establecer, ya que no hay estudios de seguimiento a largo plazo y la interacción con otros factores de riesgo, como sedentarismo y sobrepeso, distorsionan el análisis (28). La falla principal de los estudios transversales es precisamente clasificar correctamente los fumadores actuales de aquellos de reciente comienzo o los que cesaron, y también los recientes y los antiguos e incluso los fumadores pasivos. Esto ha dificultado establecer la relación del tabaquismo con la rigidez arterial. Varios estudios retrospectivos mostraron que el daño vascular está relacionado directamente con la exposición (cantidad y duración en paquetes/año) e inversamente, con el tiempo desde la cesación del hábito (29). EDITORIAL SCIENS // 11
Es claro que el fumar expone a las arterias a tóxicos, substancias inflamatorias y condiciones hemorreológicas adversas, como aumento de la viscosidad sanguínea, activación plaquetaria. Varios estudios mostraron que, independientemente de la edad, un incremento de la rigidez arterial se asocia con el aumento del riesgo CV en los fumadores. Los efectos vasculares negativos son extensivos a los que están expuestos al humo del cigarrillo pasivamente (30). Los efectos nocivos son particularmente evidentes y extensos en los jóvenes, quienes pueden revertir el riesgo al de los no fumadores cuando cesan a edades tempranas. Sin embargo, esta población es la más proclive a persistir fumando hasta la adultez y por lo tanto presentar una salud CV peor y más complicaciones. Esta asociación adversa se observa, particularmente, en los descendientes de fumadores, aun siendo “fumadores pasivos” (31). Es importante remarcar que la cesación del hábito de fumar reduce la rigidez arterial y el riesgo CV y este factor de riesgo es uno de los más estudiados en ese sentido (32, 33). Sedentarismo y sobre entrenamiento El sedentarismo por sí mismo, independientemente del resto de factores de riesgo CV, está ligado a un incremento de la rigidez arterial y se ha demostrado, en controles de varios estudios el efecto del entrenamiento para prevenir la enfermedad CV (34, 35). El ejercicio mejora la función endotelial, la rigidez arterial y los marcadores de la estructura vascular y tiene un efecto positivo sobre los mediadores metabólicos y de inflamación (36, 37). Por el contrario, el exceso de ejercicio como en atletas profesionales, profesionales del deporte y la “vigorexia” (exceso patológico de entrenamiento), probablemente a través de la teoría del “uso y desgaste”, podrían incrementar la VOP y la AIx y paradójicamente la rigidez arterial (38). Por lo tanto, la práctica regular de ejercicio, aeróbico y en particular de entrenamiento, dentro del rango fisiológico, tiene un efecto positivo sobre la rigidez arterial y debería ser promovido. Dieta insalubre cardiovascular Lo factores dietéticos pueden modificar el riesgo CV y hay una lista cada vez mayor de alimentos y nutrientes que afectan la rigidez arterial y las ondas de reflexión provenientes de numerosos estudios publicados. El consumo elevado de sal, las grasas saturadas y dietas ricas en carbohidratos se asocian a aumento de la rigidez arterial, alteración de la estructura y función vascular y se asocian a un alto riesgo de complicaciones y mortalidad CV. De cualquier manera, como se asocian a los principales factores de riesgo CV y están relacionados al eje sedentarismo-obesidad, es muy difícil establecer el efecto causal de cada uno por separado. La sal incrementa la rigidez arterial y la actividad neurohormonal y es evidente que aquellos sensibles a la sal, tienen un efecto positivo sobre la presión arterial y la rigidez vascular, y menor expansión de volumen, cuando reducen el consumo de sodio. La reducción del consumo de grasas insaturadas mejora la función endotelial y la rigidez arterial, probablemente debido a su efecto reductor de los mediadores de inflamación. Los ácidos grasos libres son muy agresivos para las arterias y su reducción restaura la función endotelial. Las dietas bajas en carbohidratos pueden inducir reducción de peso, mejorar la resistencia insulínica y reducir la hipertrigliceridemia, restaurando la función endotelial y la vascular también. Al reducir los niveles sanguíneos de azúcar, aun dentro de niveles fisiológicos, se previene la glicación no enzimática, que es un determinante del aumento exagerado de la rigidez arterial. En contraposición, hay evidencia conflictiva en estudios heterogéneos, breves y no controlados sobre el chocolate, flavonoides, contenidos en comidas y vino tinto, en pequeñas cantidades. Existe una controversia sobre el café y la cafeína en particular, que serían más peligrosos que favorables en situaciones de exposición aguda o crónica (39, 40). Factores psicosociales Hay bastante bibliografía sobre la relación del estrés y la depresión sobre la función vascular en particular y sobre la cardiovascular en general. El estrés en pruebas agudas, en las situaciones de la vida corriente registrado tanto en grabaciones ambulatorias y también en desastres naturales, afecta la función arterial, provocando disfunción endotelial y rigidez arterial y está relacionado con complicaciones CV (43, 44). Es difícil establecer un rol causal único en el desarrollo de la rigidez arterial por el estrés, pero se ha demostrado que diferentes técnicas que lo reducen (yoga, manejo de la respiración, Tai Chi o Chi Kung (45, 46), técnicas de relajación y “mindfulness” (47)) pueden mejorar la función vascular, en particular la rigidez arterial y la función endotelial, al menos durante la práctica de estas (48). La depresión es una enfermedad psiquiátrica mayor con alta prevalencia en los pacientes CV y las alteraciones neurohormonales presentes, en los pacientes deprimidos, así como factores hemorreológicos podrían explicar el aumento de la rigidez arterial en estos sujetos, mucho más que la alta prevalencia de factores de riesgo asociados (tabaquismo, obesidad y sedentarismo) y el deterioro de la calidad de vida. Hay numerosa evidencia del impacto negativo de la depresión sobre la rigidez arterial y la función endotelial, tanto en pacientes con complicaciones agudas como enfermedad coronaria, así como en pacientes ambulatorios (49). El tratamiento de la depresión puede asociarse a mejoría de la rigidez arterial, así como del pronóstico CV (50). Factores ambientales La polución aérea de diferente origen, como emanaciones de los escapes de auto, humo de las fábricas y diferentes con- 12 // EDITORIAL SCIENS
