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farmacología cardiovascular 53 | Marzo de 2022 Fecha de recepción: 4 de enero 2022 // Fecha de aceptación: 23 de febrero de 2022 Rigidez arterial, presión aórtica central y función endotelial: su relación con los factores de riesgo Dr. Pedro Forcada Doctor en Medicina. Médico Cardiólogo, especialista en Hipertensión Arterial y Mecánica Cardiovascular. Jefe del Laboratorio Vascular No Invasivo de DIM y Cardio Arenales. Buenos Aires, Argentina. Profesor adscripto de la Universidad de Buenos Aires, y asociado de las Universidades Austral, de Morón y CEMIC. Titular de la Cátedra de Mecánica Vascular de la Maestría de Mecánica Vascular e HTA de la Universidad Austral. Miembro titular de SAC y SAHA, Artery LATAM, Colegio Panamericano de Endotelio y Artery. Expresidente de Artery LATAM 2016-2018 y del Colegio Panamericano de Endotelio (2017-2019). Resumen Este artículo analiza la compleja relación entre los factores de riesgo cardiovascular y la rigidez arterial en particular y la enfermedad arterial en general. Hay una interdependencia entre los mismos que no ha sido analizada con estudios adecuados, más de tipo prospectivo que transversales o históricos y tampoco diseñados para separar el efecto de cada factor de riesgo en particular. El desarrollo de investigación en este sentido permitirá diseñar estrategias preventivas más efectivas analizando el impacto sobre la estructura y función arterial de cada factor y como prevenirlo en las etapas mas tempranas, mediante el tratamiento precoz de los mismos. Palabras clave Rigidez arterial – Velocidad de onda del pulso – Endotelio – Factores de riesgo Cardiovascular. Introducción Se ha reconocido ampliamente que los factores de riesgo cardiovascular (CV) clásicos como la hipertensión, dislipemia, síndrome metabólico, diabetes, fumar, sedentarismo y sobrepeso son factores causales de las principales complicaciones CV como accidente cerebral (ACV), infarto de miocardio (IAM), deterioro cerebral, cardíaco y renal y enfermedad vascular periférica. También que están relacionados y causan disfunción endotelial, aumento de la rigidez arterial y producen aterosclerosis y, por lo tanto, hay una estrecha y compleja relación entre ellos y los mecanismos patofisiológicos subyacentes que pueden causar y empeorar la enfermedad cardiovascular (1). Las características multifactoriales de la interacción de los factores de riesgo a nivel vascular y el efecto de la edad sobre estos parámetros, incluyendo la disfunción endotelial y el envejecimiento vascular, el incremento de la rigidez arterial y la progresión de la aterosclerosis, hacen muy difícil determinar en qué proporción cada factor de riesgo actúa individualmente. Manipulaciones ajustando la edad, nivel de presión arterial, en modelos de regresión logística, pueden subestimar o debilitar las interacciones y distorsionar los efectos de cada factor o sus asociaciones en la vida real. También es difícil medir el impacto de las medidas terapéuticas sobre cada uno y los puntos finales. De cualquier Forcada Pedro. “Rigidez arterial, presión aórtica central y función endotelial: su relación con los factores de riesgo”. Farmacología Cardiovascular 2022;53:9-14. EDITORIAL SCIENS // 9
manera, como la relación es multifactorial y el enfoque terapéutico multidisciplinario, no parece ser tan importante tratar de jerarquizar un factor de riesgo sobre otro, tanto en su rol causal de rigidez arterial o como su relación con la enfermedad vascular en general. Solo como ensayo científico y para hacer una análisis más objetivo de la relación causal de cada factor individualmente y a partir de allí, priorizar su tratamiento sobre los otros, se podrían cuantificar: 1) el impacto de las intervenciones preventivas 2) la evidencia acerca de la magnitud e intensidad de cada factor considerado 3) el tiempo de exposición, 4) el tipo de intervenciones necesarias para corregir ese factor de riesgo en evaluación y 5) los efectos de las mismas a nivel cardiovascular. Otro punto por considerar sería el tiempo que cada tipo de tratamiento podría necesitar para revertir los efectos adversos a nivel vascular. Como la mayoría de los estudios de interacción entre factores de riesgo y rigidez arterial son transversales, esta relación permanece evasiva, a causa de la compleja comorbilidad que está involucrada. Esto podría haber sido entendido mejor, si se hubieran conducido estudios de seguimiento tipo cohorte o caso-control, para seguir cierto factor de riesgo en concordancia con la evolución de la rigidez arterial, bajo la influencia de cierto factor de riesgo o luego de intervenciones sobre el mismo. Solo con estudios de este tipo se podría haber estimado mejor el valor predictivo del efecto de un factor de riesgo sobre la rigidez arterial. Por lo tanto, para organizar el artículo en forma didáctica, cada factor de riesgo será analizado pesando su mecanismo fisiopatológico, tanto etiológico como su valor sinérgico, a partir de estudios transversales y su rol predictivo para el desarrollo de rigidez arterial, el impacto sobre el entorno y finalmente, las comunicaciones acerca de intervenciones terapéuticas, que serán divididas entre aquellas no farmacológicas y la farmacológicas y en la medida de lo posible, si son provenientes de estudios prospectivos (2). Hipertensión Es bien conocido, aunque se ha discutido largamente, el rol causal de la rigidez arterial para incrementar la presión. Por mucho tiempo se ha sostenido que la hipertensión lleva al compromiso vascular y la rigidez arterial. Sin embargo, hoy se acepta que la rigidez arterial precede y causa la hipertensión arterial y luego se instala un círculo vicioso entre la rigidez y los niveles elevados de presión arterial y luego, ambos se mantienen estrechamente relacionados (3). En una evaluación más simplista, cuanto más alta es la presión arterial más se eleva la velocidad de la onda del pulso y menor es la diferencia entre la presión periférica y la aórtica central. Sin embargo, esto puede ser discutido cuando se reduce la presión arterial y los valores de la rigidez arterial no disminuyen en la misma proporción (4). Finalmente, luego de un largo tiempo de hipertensión, usualmente la estructura aórtica se deteriora y los pequeños vasos, responsables de las resistencias periféricas, desarrollan remodelado concéntrico y así, aumenta la Velocidad de la Onda del Pulso (VOP), la presión aórtica central (PAC) y el índice de aumentación, resultado en un incremento de la pulsatilidad que lleva a la lesión de órgano blanco, eventos cardiovasculares y los estadios finales de la enfermedad CV. Esto conduce a uno de los primeros axiomas de la prevención cardiovascular, la detección temprana y el tratamiento agresivo en los estadios tempranos de los factores de riesgo tienen efectos beneficiosos sobre la estructura y función vascular (5, 6). Por lo tanto, la hipertensión desempeña un papel clave en la evolución de la rigidez arterial y sus complicaciones y su corrección, especialmente en estadios tempranos, podría inducir mejoría de la rigidez arterial y prevenir los daños estructurales que llevan a los cambios crónicos típicos de las arterias rígidas como la disfunción endotelial, remodelado, incremento del colágeno, disminución de la elastina, elastorrexis y calcificación La mayoría de las drogas antihipertensivas, pero especialmente aquellas que bloquean el Sistema Renina Angiotensina (SRAA) y en especial si se asocian a calcioantagonistas son altamente efectivas para reducir los parámetros de rigidez arterial como VOP y el índice de aumentación (AIx) (7). Dislipemias En modelos animales de hipercolesterolemia genética o inducida y en humanos con dislipemias genéticas o adquiridas, hay extensa evidencia de aumento de la rigidez arterial y remodelado arterial, aun antes del desarrollo de aterosclerosis avanzada. Varios mecanismos metabólicos y celulares pueden producir disfunción endotelial, remodelado vascular y así aumentar la rigidez arterial. Se ha sugerido que las estatinas tienen un beneficio adicional sobre la función aórtica sumada a su acción sobre los lípidos. Estos efectos probablemente sean mediados en gran parte por la reducción de la inflamación celular y sistémica, la disminución en la acumulación de toxinas (conocidas o no) que están asociadas con la senescencia celular prematura y la disminución del daño del ADN. Se necesitan estudios aún para clarificar el efecto anti-endurecimiento de las estatinas en las grandes arterias que provean evidencia de beneficios terapéuticos sobre la rigidez aórtica y que resulten en la reducción de puntos duros como eventos CV, más allá del efecto reductor de lípidos (8). Ciertos estudios de intervención con estatinas mostraron una mejoría de la rigidez arterial en pacientes hipertensos con reducción de eventos CV (ASCOT-LLA) (9) pero no hay estudios diseñados para probar específicamente el papel causal de las dislipemias y más precisamente la hipercolesterolemia, sobre la rigidez arterial y el efecto a este nivel de su tratamiento específico, como las estatinas (10). Como se describe más arriba, es muy difícil separar el efecto de la dislipemia de otros factores de riesgo asociados, como por ejemplo, el síndrome metabólico o la hipertensión. 10 // EDITORIAL SCIENS
