Revista Psicofarmacología 129

Dr. Diego Cohen lar

Dr. Diego Cohen lar adaptativamente la atención, el aprendizaje, la excitación somática, y la acción” [Traducción del autor]. La superposición afectiva/cognitiva, es coherente con la evidencia anatómica que sugiere que la corteza cingular media (CCM), representa un centro donde la información sobre el dolor, la amenaza y otras formas más abstractas de castigo potencial y retroalimentación negativa se unifican en una señal de sesgo que modula las regiones involucradas en la expresión del miedo y la ansiedad, ejecutando comportamientos dirigidos a objetivos. En conjunto, estas observaciones sugieren que la ansiedad y otras emociones están estrechamente integradas con los procesos de control implementados en la corteza cingular medial CCM y otras regiones del cerebro como se verá más adelante. La regulación es una vía de doble sentido. Así como los sistemas cognitivos (por ejemplo, la corteza prefrontal dorsal lateral) regulan la emoción, los sistemas emocionales (amígdala, corteza cingular anterior y corteza orbitofrontal) se encuentran interconectados para regular los sistemas cognitivos a través de su influencia sobre los neurotransmisores del tronco encefálico que intervienen en la calidad del procesamiento de la información (por ejemplo, señal neuronal opuesta al ruido) en las regiones corticales (17). A través de estos mecanismos, la amígdala incrementa la capacidad para asumir transitoriamente mayor actividad sobre la atención y el comportamiento en situaciones que favorecen respuestas inmediatas respecto de un razonamiento más lento y deliberado. Estudios neuroconductuales llevados a cabo en animales y humanos, identifican los circuitos de la corteza orbitofrontal (OFC por sus siglas en inglés) y sus conexiones recíprocas con núcleos amigdalinos de importancia para definir el estilo afectivo de la personalidad, por ejemplo, decisiones socioafectivas y selección de respuestas adaptativas (18). El estudio de la actividad de la amígdala resulta fundamental para comprender ciertos síntomas en el TLP y su posible correlato con los trastornos afectivos, ya que los circuitos amigdalinos y sus conexiones aferentes/eferentes procesan la siguiente información: 1) estimación de la valencia negativa de los estímulos; 2) establecimiento del miedo condicionado, 3) control del estímulo ambiental que tiene valor de supervivencia y 4) modulación de memorias declarativas y emocionales (19). En pacientes TLP, los estudios, hallaron hiperactividad de la amígdala que podría correlacionarse con excesiva sensibilización a estímulos aversivos de naturaleza emocional o fallas en la habituación normal (es decir el paciente TLP “no volvería rápidamente a la calma” cada vez que se enfrenta a una situación emocionalmente cargada). El estado de hipervigilancia emocional de ciertos TLP puede encontrarse relacionado con la actividad del giro fusiforme y las proyecciones amigdalinas hacia esa área encargada del procesamiento visual de reconocimiento de la expresión facial (20, 21). La disfunción observada en TLP en circuitos de la CCA con función inhibitoria sobre la amígdala, se encuentra relacionada con la dificultad para modular los estados de ansiedad y otros afectos intensos. Las lesiones de la OFC han sido correlacionadas con disfunción emocional y dificultad para interpretar la expresión emocional en los otros (un tema crucial para comprender las dificultades en la empatía que presentan ciertos pacientes TLP). En individuos TLP, se ha observado disminución del volumen de sustancia gris en la OFC, con la consiguiente menor actividad neuronal (22, 23, 24). La desregulación top-down de los estados emocionales, también pueden contribuir a la inestabilidad emocional, la falta de regulación descendente desde la CCA dorsal, la corteza orbitofrontal y la corteza prefrontal dorsal lateral, junto con el hipocampo, no logran inhibir el exceso de actividad en la amígdala favoreciendo un estado de ansiedad, temor y dificultad en el control cognitivo del estado emocional (25). Sistemas biológicos desregulados en la inestabilidad afectiva Los mecanismos homeostáticos juegan un rol importante en el mantenimiento de parámetros estables, entre ellos los estados emocionales, de acuerdo a Koenigsberg (11), estos mecanismos, operan mediante procesos de retroalimentación, si estos procesos, generan una respuesta menor que la óptima, el sistema opera en su límites extremos, retorna lentamente a su actividad basal y muestra una baja relación señal/ ruido, es decir el sistema perturbado no transmite información y se ve alterado por el ruido al igual que un micrófono que produce demasiado ruido y no puede transmitir información útil, en sistemas biológicos me refiero a información afectiva y cognitiva. Si el sistema procesa estímulos afectivos de valencia negativa y pensamientos redundantes relacionados con emociones negativas, al operar en forma autónoma es compatible con el tipo de inestabilidad no reactiva al ambiente más frecuente en los trastornos afectivos. Por el contrario, si el sistema incrementa su actividad se “sobrecarga” respecto del punto de inicio y muestra mayor respuesta a los inputs, esta situación de funcionamiento menos autónoma, de mayor respuesta a estímulos del entorno puede caracterizar la inestabilidad emocional de los pacientes TLP (26). Los eventos traumáticos infantiles que llevan a la inestabilidad afectiva también pueden considerase una ‘’carga alostática”. Alostasis es el término que refiere a la regulación dinámica de la homeostasis, manteniendo a esta mediante el cambio. El estado de sobrecarga alostática implica una actividad alterada y prolongada de los mediadores químicos primarios. Los glucocorticoides integran la fisiología y las conductas asociadas en respuesta a cambios en el ambiente y desafíos como las interacciones sociales, las enfermedades, la presencia de predadores y los cambios ambientales, un ejemplo es 16 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 22:129, Mayo de 2022 la desregulación de la secreción de cortisol en la DM (27, 28). En el TLP las severas dificultades en las relaciones interpersonales y la historia de experiencias adversas tempranas pueden verse claramente como un ejemplo de carga alostática. Existe una sobrecarga alostática tipo II que ocurre si no se exceden las demandas de energía y el organismo continúa absorbiendo o almacenando más energía de la que necesita (11). Esto puede ser el resultado del consumo de alimentos relacionados con el estrés, la elección de una dieta rica en grasas o desequilibrios metabólicos (estado prediabético) que favorecen la disposición de grasas (27, 28). A nivel neuronal la sobrecarga tipo II puede producir alteraciones en la remodelación y pérdida neuronal en el hipocampo. Los sistemas fisiológicos más comúnmente estudiados que responden al estrés son el eje HPA y el sistema nervioso autónomo, particularmente la respuesta simpática de la médula suprarrenal y los nervios simpáticos. Conductualmente y en especial en TLP, las respuestas al estrés pueden consistir en comportamientos relacionados con la salud como comer en exceso, abuso de alcohol, tabaquismo y abuso de otras sustancias. Otro tipo de reacción a una situación potencialmente estresante es un mayor estado de vigilancia, potenciado por la ansiedad, particularmente cuando la amenaza está mal definida o es imaginada y cuando no hay una respuesta alternativa de comportamiento que le ponga fin. El TLP emergente de estados emocionales desregulados Ciertos estímulos intensos de orden emocional, conducen al paciente TLP a un exceso de rumiación que es la tendencia repetitiva a pensar acerca de las causas, factores situacionales y consecuencias de la propia experiencia emocional negativa, se genera un feedback positivo por el cual la rumiación conduce a mayor inestabilidad conductual y emocional, se facilita un foco de intensidad emocional a estímulos emocionalmente intensos que es descargada mediante conductas impulsivas, como si fuesen una “cascada” de estados emocionales (29- 31). La rumiación es un proceso que puede observarse en la DM, pero no siempre conduce a “cascada” emocional y descarga mediante conductas impulsivas. En el TLP, se magnifican las experiencias emocionales negativas que al ser intolerables se descargan mediante abuso de sustancias, actos de automutilación, ciclos de atracones y vómitos posteriores, conductas sexuales promiscuas y/o no seguras, agresiones físicas y juego patológico entre otras manifestaciones severas. Eventos sin importancia aparente como una crítica proveniente de la pareja, familia o situación laboral, resultan magnificados, generan rumiación constante acerca de estados emocionales displacenteros relacionados con aquellas situaciones. La hipersensibilidad, el sentimiento de rechazo y exclusión, son emociones centrales del TLP y varios tratamientos actuales de psicoterapia, se encuentran enfocados en identificarlos y poder gestionarlos. Los estudios de imágenes funcionales encuentran correlación entre la mayor actividad de la amígdala y la corteza orbitofrontal. El incremento de la experiencia de dolor (por ejemplo, automutilación) podría llevar a disminuir la actividad de la amígdala, conduciendo a un alivio temporario pero mediante una conducta poco adaptativa y riesgosa (32-34). Para que estas conductas emerjan resulta necesaria la combinación de otros factores presentes en el TLP: 1) baja tolerancia al estrés emocional (reducción de la resiliencia) que refiere la capacidad de cada individuo para tolerar el displacer emocional o físico sosteniendo la actividad dirigida a objetivos a pesar de dicha situación (29) y 2) una baja capacidad de tolerancia de base temperamental y neurobiológica. Resulta necesario aclarar por su importancia el concepto de emergencia: se refiere a fenómenos de los sistemas complejos que se generan por la interacción en redes de sus componentes (35). En el modelo TLP de estrés/diátesis la base genética junto con las alteraciones neurobiológicas analizadas, establecerían un primer nivel, el cual interactúa con experiencias tempranas adversas: ambiente familiar descalificador, abuso sexual, abandonos, entre otras experiencias dolorosas (36,37). Durante la adolescencia la integración de la personalidad se encuentra en proceso de cambio, esto conduce en adolescentes TLP a la gran dificultad para confiar en las experiencias interpersonales y que estas resulten caóticas, el TLP presenta hiperreactividad emocional, cascada emocional que emerge mediante conductas típicas de descontrol conductual en un intento de descargar la tensión emocional, estrategia que resultan poco exitosas, este ciclo de tipo feedback se repite constantemente, contribuyendo a la formación de rasgos típicos del TLP (29). Emparentada con la inestabilidad afectiva en el TLP tenemos la disforia: comprende un conjunto de estados emocionales que fácilmente si no son observados con cuidado pueden conducir al diagnóstico errado de espectro bipolar. Desde un punto de vista clínico, la disforia abarca tres componentes: emocionales, que comprenden la ira y la irritabilidad; cognitivos que incluye la tendencia a culpabilizar a los demás y la suspicacia como rasgo paranoide (o delirante) y los rasgos conductuales que abarcan la agitación y la agresividad explosiva (38). No sería extraño que frente a una observación algo superficial estos rasgos se confundan con síntomas del espectro bipolar sin euforia. La nosología y fenomenología pueden favorecer el diagnóstico diferencial La enfermedad bipolar (BP) especialmente tipo I, tiene componentes genéticos con un índice de heredabilidad de los EDITORIAL SCIENS // 17