Revista Psicofarmacología 129

Psicofarmacología 22:129, Mayo de 2022 son comúnmente precursores y suelen persistir durante varios años hasta el desarrollo del episodio afectivo franco y la emergencia del TB (5, 6). Distintos autores estiman un retraso en el diagnóstico del TB pediátrico de aproximadamente 9 años, el cual podría estar asociado a la heterogeneidad clínica y a la alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos (5). En una revisión sistemática y metaanálisis en donde se analizaron 11 estudios que involucraron 1365 niños y adolescentes con TB, el 55,2 % (95 % CI 40,1-70,3) presentó sintomatología mixta y alta comorbilidad, en particular con trastorno por déficit atencional con hiperactividad, trastorno oposicionista desafiante y trastorno de ansiedad (1, 2, 7). El curso del TB es variable, sin embargo, los pacientes raramente experimentan un único episodio, estimándose una recurrencia del 70 % a los 5 años. Se ha reportado que los niños con TB suelen estar la mayor parte del tiempo sintomáticos lo que propicia un significativo deterioro funcional en el desenvolvimiento psicosocial y académico (8, 9). El diagnóstico temprano es necesario para la implementación del tratamiento específico ya que la demora en el mismo empeora el curso y el pronóstico de la enfermedad (6). Clínica El TB pediátrico posee manifestaciones clínicas específicas, sin embargo, los criterios diagnósticos de la última versión del Manual de Diagnóstico y Tratamiento de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM 5), son los mismos que los utilizados en la población adulta. En dicho manual, el TB tipo I se define por la presencia de un episodio maníaco pudiendo existir períodos de hipomanía, depresión mayor o eutimia. Por otro lado, el especificador con características mixtas puede incluirse en aquellos pacientes con criterios de manía y coexistencia de al menos tres síntomas depresivos (10). La manía es un estado del humor patológico que puede manifestarse tanto como euforia o como irritabilidad. Ambas manifestaciones han sido ampliamente descritas en niños y en adolescentes y suelen ser el principal motivo de consulta con el psiquiatra (5). La euforia se caracteriza por un estado de exaltación con máxima energía, disminución de las horas de sueño e ideas y sentimientos de grandiosidad. Los niños en este estado se muestran alegres, extremadamente divertidos, con frecuencia muestran comportamientos inmaduros y desinhibidos que son difíciles de contener por sus padres. Estos niños también pueden sentir grandiosidad, mostrándose extremadamente confiados asumiendo proyectos pocos realistas y desafiando la autoridad de los adultos. Por otro lado, la irritabilidad puede evidenciarse como episodios explosivos de agresión, ira, culpa y/o llanto que pueden ser físicamente difíciles de controlar e incluso ser peligrosos. Este síntoma sin la presencia de euforia se ha reportado como la presentación más frecuente en la población pediátrica, es altamente disfuncional y propicia comportamientos de riesgo violentos e impulsivos, así como también ideación suicida (5). Mientras que los pacientes adultos y adolescentes mayores experimentan cuadros clásicos y definidos de manía o depresión, los niños con TB suelen tener más ciclados ultradianos, es decir cambios diarios del humor y la energía que van de un extremo a otro, descontextualizados del entorno y no precipitados por estímulos externos (2). Esta pronunciada fluctuación afectiva dificulta la identificación del inicio y finalización de cada episodio. Además, los niños no tienen la capacidad de describir de manera clara sus síntomas por lo que puede ser muy difícil diferenciar los cambios (1). El TB pediátrico se caracteriza por presentar mayor severidad y riesgo de recaída, menos intervalos interepisódicos, más ciclados rápidos, más síntomas psicóticos, altas tasas de suicidios y patología comórbida comparado con el TB de desarrollo en la vida adulta (7). Es habitual que los niños pequeños cumplan con los criterios del DSM 5 para trastorno bipolar no especificado. Según un estudio naturalístico que incluyó 140 niños y adolescentes con TB no especificado, el 53,6 % evolucionó a TB tipo I o II, en su mayoría durante los cinco años posteriores al diagnóstico (11). Por otro lado, la historia familiar de trastornos del humor y en particular de TB aumenta el riesgo del desarrollo de TB pediátrico. Según un estudio de Birmaher et al, el 10 % de los niños de padres con TB poseen características clínicas compatibles con un trastorno del espectro bipolar en comparación con el 0.8 % de los hijos de padres sin dicha patología (2). Es fundamental considerar los antecedentes y las manifestaciones clínicas del TB pediátrico. El diagnóstico y tratamiento precoz de los episodios agudos mejoran el pronóstico al reducir el riesgo de recaída y al aumentar la tasa de respuesta a la medicación (8, 12). Tratamiento En las últimas dos décadas ha habido un incremento exponencial de las publicaciones referidas al tratamiento del TB en niños y adolescentes. Los múltiples ensayos clínicos han permitido aumentar el nivel de evidencia científica y así contar con fármacos para el tratamiento de la manía pediátrica (13). A pesar de dichos avances, muchas guías de práctica clínica se encuentran desactualizadas. Este es el caso de la guía del Instituto Nacional de Excelencia para la Salud y Atención del Reino Unido (The national institute for Health and Care Excellence - NICE) y la guía de práctica clínica del trastorno bipolar del Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad de España (14, 15). En el año 2020 se publicó EDITORIAL SCIENS // 23

Dra. María Florencia Iveli, Dra. Valeria Ferreyra la guía del Colegio Real de psiquiatras de Australia y Nueva Zelanda (The Royal Australian and New Zeland College of Psychiatrist) la cual no incluye recomendaciones de tratamiento farmacológico específicas para la población pediátrica (16). Sin embargo, en el año 2018 el Grupo de Trabajo para el tratamiento de los trastornos afectivos y de ansiedad de Canadá (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) junto con la Sociedad internacional de Trastorno Bipolar (International Society for Bipolar Disorder - ISBD) publicaron la guía CANMAT en la cual un grupo de expertos ha destacado un apartado para el abordaje de la manía en la población infantojuvenil, incorporándose recientemente un anexo para el abordaje de las presentaciones mixtas pediátricas (3, 17). En esta guía se organizan las recomendaciones como primera, Tabla 1 Recomendaciones para el tratamiento del episodio maníaco agudo en la población infantojuvenil. Guía Nice Española CANMAT Australia y Nueva Zelanda Año de 2014 2012 2018 2020 publicación Remitente a indi- Nivel A Primera línea No da recomendaciones cación de adultos Risperidona (+1) Litio (nivel 1) para el trastorno bipolar Aripiprazol (+1) Risperidona (nivel 1)* pediátrico Aripiprazol (nivel 2) Recomendación Nivel B Asenapina (nivel 2) en población Quetiapina (-1) Quetiapina (nivel 2) infantojuvenil Olanzapina (-1) Segunda línea Olanzapina (nivel 2) Evitar valproato Si hay respuesta Ziprasidona (nivel 2) en mujeres con inadecuada a A o Quetiapina ** (nivel 3) probabilidad de B se puede añadir Tercera línea gestación litio o valproato Valproato (nivel 4) Valproato LP y No recomendado oxcarbacepina Oxcarbacepina (nivel 2 recomendación negativo) negativa (+1) *Recomendada antes que el litio en comorbilidad con Trastorno por déficit atencional con hiperactividad. ** Quetiapina como terapia coadyuvante. Niveles de evidencia guía Española: +1 metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo, -1 metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo. Niveles de evidencia CANMAT: nivel 1 al menos un metaanálisis con un intervalo de confianza estrecho o ensayos clínicos aleatorizados doble ciego en donde se compare con placebo o con un control activo con un número de pacientes mayor de 30 en cada rama activa, el nivel 2 al menos un metaanálisis con un amplio intervalo de confianza o ensayo clínicos aleatorizados doble ciego en donde se compare con placebo o con un control activo con un número de pacientes menor de 30 en cada rama activa, el nivel 3 al menos un ensayo clínico aleatorizado doble ciego comparado con placebo o droga activa con un número de 10 a 29 pacientes en cada rama o registros del sistema de salud y por último, el nivel 4 ensayos clínicos no comparativos, reporte de casos u opinión de expertos. 24 // EDITORIAL SCIENS