Revista Psicofarmacología 134

Psicofarmacología

Psicofarmacología 24:134, febrero de 2024embargo, no existe una categoría tipificada de apego patológicomás específica para la depresión, tanto individuos conestrategias de hiperactivación del sistema de apego (reflejanintentos desesperados de encontrar seguridad, basada en lacreencia de que otros no están allí para proporcionar seguridady apoyo, típico de individuos con estilos de apego ansioso-preocupado)y aquellos que utilizan predominantementeestrategias de desactivación del apego: es decir, estrategiasque implican negar las necesidades del apego y afirmar lapropia autonomía e independencia en un intento de disminuirel estrés, basado en la convicción de que otros no puedenbrindar apoyo y consuelo, lo que se correlaciona con ansiedady subtipo de apego evitativo, tienen un mayor riesgo de depresión.En el caso de la segunda estrategia, la depresión puedetener la característica de un subtipo con agresión/hostilidado el subtipo introyectivo al que hacen referencia Lyuten et al.caracterizadas por: sentimientos de culpa e inutilidad. Sensaciónde no haber vivido acorde a los ideales y expectativas.Intenso miedo a perder la aprobación y reconocimiento delobjeto amado (32).Mentalización (RdoC cognición social ysistemas cognitivos)Neurocircuitos y fisiologíaLa capacidad de mentalización, nos diferencia de otras especiesya que incluye las siguientes habilidades: 1) la capacidadde autoconciencia y consciencia reflexiva, es decirun preguntarse quién soy o qué soy que proviene del procesamientosomatocerebral; 2) el esfuerzo de nuestra especiepara trascender la realidad física y 3) la capacidad humanapara conformar formas complejas de cooperación, comunicacióny relación. Sin embargo estas habilidades, paradójicamenteconfieren vulnerabilidad a padecer depresión por lassiguientes razones: 1) el surgimiento de la autoconciencia yla conciencia reflexiva como camino a la conducta imitativacomo parte de le mentalización, trajo consigo emociones sociales,tales como vergüenza, arrepentimiento y culpa, quecomúnmente están implicadas en la depresión, 2) el esfuerzoespecífico de la especie por lograr algo en la vida trae consigono solo representaciones de un estado ideal, junto conla conciencia de ser incapaz de alcanzar las metas y deseos,lo que lleva a sentimientos de angustia, dolor emocional y,en última instancia, impotencia y / o desesperación, y 3) elfuerte énfasis de los seres humanos en la relación, la basedel aprendizaje social y la transmisión transgeneracional decultura y conocimiento, trajo consigo la necesidad de sentirsevalidado y reconocido por los demás; esto se traduce en laexperiencia social de uno mismo como digno de ser amado,cuidado, respetado y admirado, pero también crea un riesgopara los sentimientos de depresión cuando estas necesidadesse ven frustradas crónicamente (31, 38-43).En la depresión, se ha observado mal funcionamiento delos circuitos relacionados con la mentalización que incluyenla corteza prefrontal medial (mPFC), amígdala, hipocampo yla parte ventromedial de los ganglios basales. La depresióninvolucraría fallas para regular afectos negativos, un predominiode la mentalización automática y una posición no reflexivaacerca del sí mismo y los otros (22, 24, 31, 39, 42).Como ocurre con los sistemas de estrés y recompensa, loscircuitos neuronales relacionados con la mentalización sufrenuna importante reorganización funcional y estructural comoresultado de sinaptogénesis en la adolescencia temprana,seguida de poda sináptica en la edad adulta temprana; estoprobablemente aumenta la eficiencia de las redes cerebralesimplicadas. Por eso, en un momento en que los adolescentesse enfrentan a importantes tareas de desarrollo que implicanuna redefinición de autonomía y relación, necesitando considerableshabilidades de mentalización, su capacidad paraesta última es un gran desafío debido a un desequilibrio entrelos circuitos neuronales que sirven para la mentalización yuna región límbica funcionalmente menos madura.El surgimiento de la sexualidad durante la adolescencia yadultez joven, junto con nuevas formas de agresión y una mayorpresión de grupo, desafían las habilidades de mentalización.Aún más, esto puede explicar la imagen típica de unamayor autoconciencia (y por lo tanto mayor sensibilidad al rechazo)y una creciente comprensión de los costos sociales delfracaso durante aquella etapa y la posibilidad de depresión.Las dificultades para afrontar estos cambios, pueden conducira hipermentalización y/o la evitación de la mentalización(hipomentalización) como una forma defensiva de pensaracerca de la naturaleza dolorosa de estas experiencias, tantola hiper como la hipomentalización pueden ser factores etiológicosde deficiencias en los circuitos de recompensa y conducira la depresión (22, 31).Nivel genéticoEl ya mencionado porlimorfismo en el gen para el transportadorde serotonina (5-HTTLPR) ha sido relacionado con fallas enel reconocimiento de las expresiones faciales (un componenteno verbal de la mentalización), varios polimorfismos (50) hansido relacionados con los circuitos de recompensa y estrés y laapertura hacia el entorno. Esto generó un cambio, como mencionéantes, desde un modelo estrés-diátesis de la depresiónhacia uno relacionado con la susceptibilidad individual (22).También parece que los genes implicados en los sistemascognitivos, pueden influenciar la mentalización y el sistemade recompensa, estas influencias serían más importantes durantela adolescencia y fueron más evidentes en los componentesgenéticos de la capacidad para la coherencia lingüísticacuando el paciente reflexionaba acerca de experiencias deapego en el trabajo (32).Nivel conductualLas fallas en la mentalización relacionadas con la depresióncongruente con el humor en adolescentes y adultos jó-EDITORIAL SCIENS // 11

Diego Cohenvenes, abarca varios procesos desde el reconocimiento social,la teoría de la mente y la comprensión de situaciones socialescomplejas. Resulta aún más importante que estas fallas continuaronen pacientes eutímicos y en aquellos que mostrabanrecaídas (33). Tanto la severidad como la duración de la depresióncomprometen los procesos de mentalización generandoun círculo vicioso. Una revisión de estudios recientes dedepresión subclínica y clínica en adultos encontró que la depresiónse encontraba asociada a fallas en la empatía, escasadiferenciación sí mismo-otros y alta sensibilidad a los estadosmentales de los otros (22).En síntesis las ideas expresadas en este apartado basadoen criterios modernos de diagnóstico (RdoC), evolutivos y deldesarrollo hipotetizan que la depresión resulta de fallas en lainteracción del sistema de estrés, que conduce a problemascon los mecanismos de recompensa particularmente en lasáreas de apego y autonomía con las subsiguientes fallas enla mentalización, se genera una cascada negativa que puedeconducir a un síndrome caracterizado por depresión clínica osubclínica que impide el despliegue de las distintas etapasdel desarrollo, desde la infancia a la adultez joven, pasandopor el importante período de la adolescencia.Depresión y apego. ConclusionesDe acuerdo con el grado de capacidad de mentalización ygravedad de la depresión, los componentes deficitarios en lamentalización pueden ser dependientes del contexto, relativasa pérdidas, separaciones o sentimientos de haber fallado alas expectativas depositadas en el sí mismo por los otros y noreflejan fallas globales en la mentalización (31). Por el contrario,los pacientes con depresión, pueden mostrarse altamentesensibles a los estados de los otros importantes en su vida ymostrar hipermentalización (excesiva y preocupación acercade los propios estados mentales en uno mismo y en los otros).Por lo tanto, la hipótesis central de la relación entre depresióny las capacidades de mentalización, reflejan la amenaza a laseparación, el abandono y el rechazo respecto de las relacionesde apego importantes.Como fue mencionado más arriba, estos sentimientos, ingresanen un círculo vicioso en el cual a mayor amenaza de separación,se generan ulteriores fallas en la mentalización y enla capacidad de resiliencia (31), esta situación crónicamentesostenida, refleja algunas cuestiones importantes acerca de larelación de la depresión con la mentalización: 1) el rol centraldel estrés interpersonal en el inicio y la perpetuación de losepisodios depresivos; 2) la importancia del apego y las relacionesinterpersonales como factores importantes en la cronificaciónde la depresión; 3) la relación entre depresión y disminuciónde la resiliencia frente a situaciones de adversidad y4) la importancia central de las relaciones interpersonales enel tratamiento de la depresión.El apego inseguro se encontró más relacionado con depresiónrecurrente, mayor número de episodios, síntomas residuales,mayor uso de antidepresivos y tendencias suicidas, enespecial en esta última conducta el apego evitativo resultaríamás frecuente (31, 34).Un estudio prospectivo de Grunebaum et al., es ilustrativoal respecto (34), los investigadores aplicando diversas escalasde apego y de roles sociales en pacientes adultos, encontraronque el subtipo de apego inseguro, predecía mayor riesgo deintentos de suicidio a partir de un mayor número de episodiosdepresivos, en la medida que el grupo experimental lograbamayor apoyo social el riesgo de suicidio reducía las recurrenciasde depresión mayor y por consiguiente el riesgo de suicidio,la desventaja mayor del estudio fue la muestra baja y eluso de escalas autoadministradas.El papel de las experiencias adversas, en especial el abusosexual y el rol como factor de riesgo para el desarrollo dedepresión, se encuentra documentado e integrado con visionesmodernas de la neurociencia del procesamiento del estrés(17, 23, 24-26, 36, 37). Resulta en primer lugar importanteconsiderar que algunas de las áreas centrales del procesamientodel estrés coinciden con las estructuras neuroanatómicasque procesan la mentalización.De los múltiples neurotransmisores relacionados con losprocesos de respuesta al estrés, CRF que se libera desde elnúcleo paraventricular del hipotálamo (PVN) marca el comienzode la respuesta al estrés ya que activa el eje HPA, el principalestímulo para la liberación de CRF es la norepinefrina(NE) liberada desde el locus coeruleus (LC) ubicado a nivelmedular, CRF inicia una cascada de activación autonómica,previo relevo en los núcleos de la amígdala (una estructuracentral para los procesos de mentalización). El hipocampoes la estructura indicada para inhibir la respuesta al estrésvía múltiples conexiones GABA directas indirectas. La neurotransmisiónserotonérgica (5-HT) también se encuentra involucradapor la conexión del núcleo del rafe (principal fuentede la 5-HT de acción central) hacia el hipocampo.El cortisol liberado por la glándula suprarrenal resulta elregulador final de la liberación de CRF mediante mecanismosde retroalimentación positivo o negativo de acuerdo conla situación de estrés y las demandas del organismo (37).La amígdala se activa durante el estrés mediante neuronascatecolaminérgicas ascendentes originadas en el tronco cerebraly por neuronas de asociación corticales involucradas en elprocesamiento del estrés vía conexiones directas e indirectasdesde la corteza PF orbital y mPFC, dos regiones fundamentalestambién en los procesos de mentalización (24). Tanto elPVN como el LC/NE conectan con el sistema dopaminérgico anivel mesolimbíco cortical que envía proyecciones a la mPFCy al núcleo accumbens. EL sistema mesocortical se encuentrainvolucrado en funciones cognitivas y anticipatorias y la actividadDA tiene un efecto supresor sobre el sistema del estrés.Mientras que el sistema mesolímbico se encuentra relacionadaen el procesamiento de la experiencia de motivación yrecompensa. Como fuera mencionado las experiencias, aúncortas de separación (desapego y baja conducta maternante)activan el sistema de estrés mediante mayor expresión dealgunos de sus mediadores como el CRF en la amígdala y12 // EDITORIAL SCIENS