Revista Psicofarmacología 134

Psicofarmacología

Psicofarmacología 24:134, febrero de 2024Argumentó que un grupo central de síntomas que implicanincapacidad para mantener la atención y controlar la impulsividadpuede explicar la mayoría de los déficits encontradosen el grupo hiperactivo. También parece que los estimulantesejercen su principal efecto sobre estos déficits (3, 12). En1980, la misma autora revisa los hallazgos de la investigacióny los sesgos teóricos que han hecho que diferentes observadoresse centren en los procesos defectuosos que gobiernanla atención, el control inhibidor, la excitación, la respuestaal refuerzo, la conducta de búsqueda de estimulación o laactividad motora, y sostuvo que una teoría integral tendráque dar cuenta de los déficits interrelacionados enfatizadosen esos conceptos aislados. También subrayó que muchas delas capacidades de los niños están intactas. Conceptualizauna perturbación en la autorregulación que involucra procesostanto facilitadores como inhibidores (25). Los seis clusters dedisfunción descriptos por Wender, podrían explicarse mejormediante tres déficits primarios:• una disminución de la experiencia de placer y dolor (quedisminuye la sensibilidad a la recompensa y el castigo). Estotrae inevitables consecuencias en interacción social. Con esteconcepto, Douglas reflota la teoría de Still sobre las deficienciasen el desarrollo moral realizada 70 años antes.• un nivel de activación generalmente alto y deficiente y• extroversión (3, 26)Los trabajos de Virginia Douglas y su equipo de la UniversidadMcGill de Canadá, dieron un puntapié imprescindibleen considerar la dispersión atencional más allá de la hiperactividad.Sus publicaciones influyeron fuertemente en la nuevadenominación del trastorno a partir del DSM-III en 1980:ADD (Trastorno por déficit atencional).También en la década del 70, en coincidencia del interéspopular sobre la alimentación natural en USA, Feigold (27)formula su hipótesis de que la hiperquinesia era causa de losaditivos utilizados en alimentos procesados, tales como colorantes,conservantes y salicilatos. En esa época se hizo muypopular la dieta que lleva su nombre. Con el tiempo, sobretodo a partir del trabajo de Conners publicado en 1980, serefuta su teoría (28).En esa década se comenzó a utilizar con éxito el metilfenidato(MFD) para el tratamiento del TDAH. El mismo fueCuadro 2Clusters sintomatológicos de la disfunción cerebral mínima1. Conducta motora2. Función cognitiva atencional- perceptual3. Dificultades de aprendizaje4. Control de impulsos5. Relaciones interpersonales6. EmociónTeoría de Wender.sintetizado en 1944 y registrado en 1954 por la compañíafarmacéutica Cyba-Geigy (actual Novartis) con el nombre comercialRitalin.El primer uso se dio en 1955. Tenía variasindicaciones: fatiga crónica, estados depresivos y letárgicos,conductas seniles perturbadoras, psiconeurosis, psicosis asociadaa depresión y narcolepsia. (29)En la década de 1960, el laboratorio Abbott lanza la pemolina(Cylert) para el tratamiento del TDAH (aprobada en USAen 1975). La misma fue utilizada mucho en nuestro medio(con el nombre comercial Tamilan) ya que durante muchosaños no estuvo disponible el MPH. Fue discontinuada por laFDA en 2005, por registrarse casos de falla hepática (30).Desarrollo del concepto del TDAH en adultosMendelson et al. (1971) (31) publican un estudio en elque marcan la importancia de la persistencia de los síntomasluego de la adolescencia y las complicaciones de la enfermedad,impulsando el estudio del TDAH en edad adulta. Estudiarona 83 niños de entre 12 y 16 años a quienes se leshabía diagnosticado síndrome de hiperactividad entre 2 y 5años antes. Aproximadamente la mitad de los niños mejoraronnotablemente, una cuarta parte permaneció sin cambiosy la cuarta parte restante tuvo mejorías parciales. Los síntomasde inquietud, distracción, impulsividad, excitabilidad yagresividad parecieron persistir en la mayoría de los niños yse asociaron con un rendimiento deficiente en la escuela yuna baja autoestima. Varios de los niños estaban involucradosen conductas delictivas. Se transcribe un párrafo sustancialdel estudio (traducción propia): “Estudios anteriores indicaronque la hiperactividad en los niños disminuye a medidaque crecen. Para investigar el resultado exacto de la hiperactividaden los sujetos, los investigadores recopilaron datos delos registros hospitalarios y de entrevistas a los padres de losniños referidos al área de psiquiatría infantil del St. Louis,MO. Los datos sobre mejora general de los sujetos, síntomasespecíficos, actividades antisociales, expedientes escolares,antecedentes familiares, tratamiento y edad de primera presentaciónsintomatológica, revelan que estos niños se comportanen general de una manera más normal al ingresar ala adolescencia. Están menos activos, distraídos, impulsivosy emocionales que en la escuela primaria, aunque estos síntomaspersisten. Sin embargo, los sujetos continuaron siendodesobedientes y rebeldes en casa y en la escuela, y todavíaexperimentaron serias dificultades con sus trabajos escolares.Una minoría significativa estaba involucrada en comportamientosantisociales, lo que hace que su futuro sea pocoprometedor. Una alta proporción de los sujetos presentan bajaautoestima crónica. Es posible que la complicación de la bajaautoestima y el derrotismo puedan durar más que los problemasoriginales de sobreactividad y distractibilidad y, por lotanto, tener un efecto crucial en el pronóstico. Algunas de lasnormas establecidas en los estudios como síntomas en niñoshiperactivos incluyen impaciencia, irritabilidad, actitudes desafiantes,trastorno del carácter “impulsivo-destructivo”, asíEDITORIAL SCIENS // 19

José Alberto Angemicomo ocurrencias tempranas y frecuentes de infracción deleyes, alcoholismo y comportamiento antisocial.Morrison y Minkoff (1975) (32), describen 3 casos de adultoscon personalidad explosiva, estableciéndolos como uncontinuum del TDAH en infancia y adolescencia. Describenla respuesta terapéutica a antidepresivos tricíclicos (los cualesse dejaron de utilizar en niños por los efectos adversos, apesar de su efectividad). Hacen una interesante descripciónsintomatológica: “Este patrón de conducta se caracteriza porgrandes estallidos de ira o de agresividad verbal o física. Estosarrebatos son sorprendentemente diferentes del comportamientohabitual del paciente, y éste puede arrepentirse deellos. Estos pacientes generalmente se consideran excitables;agresivos y demasiado receptivos a las presiones ambientales.Es la intensidad de los arrebatos y la incapacidad delindividuo para controlarlos lo que distingue a este grupo”.Resulta muy interesante la propuesta de los autores de nombrarlocomo “Personalidad explosiva”, en el momento en quela clasificación en vigencia sólo consideraba a 2 trastornosde personalidad: antisocial e histeria. En ese momento, seestaban estableciendo los criterios de trastorno de personalidadpasivo-agresiva para ser tenidos en cuenta en futurasclasificaciones.En 1976, Wood et al. (33), publican un artículo donde estudiana 15 adultos con síntomas compatibles con DCM sobrela base de quejas actuales similares al cuadro en la niñez, laautodescripción de las características de MBD en la infanciay una calificación de los padres (en una forma estandarizada)de “hiperactividad” en la infancia. A 11 de los 15 sujetos seles realizó una prueba doble ciego de clorhidrato de MPH, ya los 15 se les dio una prueba abierta de pemolina, clorhidratode imipramina o clorhidrato de amitriptilina. Ocho delos 11 mostraron una respuesta significativa al ensayo dobleciego de MPH. De los 15, 8 mostraron una buena respuesta alos estimulantes o antidepresivos tricíclicos, 2 mostraron unarespuesta moderadamente favorable y 5 no respondieron a laterapia farmacológica. Este ensayo es el primero que establecela eficacia de un estimulante en adultos mediante un estudiocontrolado. Más adelante, Paul Wender publica en 1998,un estudio que compila 25 años de investigaciones sobre elTDAH en población adulta, en el que establece su transmisióngenética y la permanencia de los síntomas en la adultez en untercio de los niños diagnosticados (34).El tiempo de los criterios diagnósticos,neurobiología, genética y neuroimágenesCon respecto a la nosografía del DSM, hubo cambios en lasdistintas ediciones. Para más detalle ver las comparacionesentre los DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV y DSM-5 en el cuadro3. No se incluye el DSM-IV-TR ya que no registra diferenciascon respecto a la versión anterior (35, 36, 37, 38).En la década del 80 se ampliaron los conocimientos sobrela etiología y fisiopatología del TDAH.Lou et al. (1984) (39) estudiaron el flujo sanguíneo cerebralregional tridimensional (rCBF) en 13 niños con disfasiay/o trastorno por déficit de atención (TDA), mediante inhalaciónde xenón 133 y tomografía computarizada por emisiónde fotones. La distribución del FSCr fue anormal en amboshemisferios en todos los pacientes, en comparación con ladistribución media del FSC de nueve niños “normales”. Lasregiones de hipoperfusión y, por inferencia, baja actividadmetabólica, se observaron predominantemente en la sustanciablanca periventricular y en las zonas fronterizas entre losterritorios arteriales principales. En pacientes con disfasia,partes de ambas regiones perisilvianas estaban hipoperfundidasy las tareas de denominación de objetos no lograron producirun aumento del flujo en regiones corticales relevantes.Los pacientes con diferentes síndromes disfásicos parecíantener diferentes patrones de FSCr. Los 11 pacientes con TDAtenían hipoperfusión en la sustancia blanca de los lóbulosfrontales y siete también en la región del núcleo caudado. ElMFH aumentó la perfusión en la región central, incluidos elmesencéfalo y los ganglios basales, y disminuyó la perfusiónde las áreas corticales motoras y sensoriales primarias. La ubicaciónde las estructuras hipoperfundidas en los trastornoscognitivos de la infancia es consistente con el papel de unevento hipóxico-isquémico temprano en su origen. Unos añosmás tarde, el mismo autor explica estos hallazgos por un déficitde los neurotransmisores dopamina (DA) y norepinefrina(NE) (Barkley 1998).Goodman y Stevenson en 1989 (40, 41) realizaron estudiosimportantes sobre heredabilidad y transmisión del TDAH.En 570 gemelos de 13 años, las puntuaciones más altasde hiperactividad de los padres y maestros se asociaron conel sexo masculino, menor inteligencia, falta de atención, problemasespecíficos de aprendizaje y desviación de comportamiento(principalmente antisocial). Se emparejaron tresgrupos de sujetos hiperactivos (en casa, en la escuela o generalizados)con 3 grupos de sujetos antisociales no hiperactivos(antisocial solo en la escuela, antisocial solo en casa o antisocialen casa y en la escuela). Los jóvenes con hiperactividadgeneralizada tenían más problemas de atención y educativosque los no hiperactivos, que eran predominantemente antisociales.Los probandos con hiperactividad en la escuela o enel hogar se parecían a los no hiperactivos, que eran situacionalmenteantisociales. Los hallazgos arrojan dudas sobre lavalidez de combinar la hiperactividad situacional y generalizadaen una sola categoría diagnóstica, como el trastorno pordéficit de atención con hiperactividad.En una gran muestra representativa de gemelos de 13 años,los pares monocigóticos eran más parecidos que los pares dicigóticosdel mismo sexo, en medidas objetivas de atencióny en las calificaciones de hiperactividad de padres y maestros.La comparación de pares monocigóticos indicó que lospadres y maestros calificaron a los gemelos de manera mássimilar cuando los gemelos eran percibidos como “idénticos”en lugar de “no idénticos”. Después de tener en cuenta estosestereotipos, los efectos genéticos representaron aproximadamentela mitad de la variación explicable de la hiperactividad20 // EDITORIAL SCIENS