Revista Psicofarmacología 134

Psicofarmacología

Psicofarmacología 24:134, febrero de 2024La melatonina, hormona reguladora por excelencia del sueño,se produce en la glándula pineal y su concentración aumentaconsiderablemente en la noche cuando disminuye laluz (Cipolla-Neto J, et al., 2018).La acetilcolina es un neurotransmisor con múltiples funcionescomo por ejemplo, regulación de la actividad cerebralgeneral durante el estado de alerta y en los ciclos de sueño yvigilia. También se ha implicado en los procesos de memoriay asociación (Bear M, Connors B, Paradiso M, 2016) (FloresSoto M, Segura Torres J, 2005).En el caso de la demencia, los trastornos del sueño suelenser marcadores de neurodegeneración de las vías y circuitosnerviosos que regulan los ritmos sueño-vigilia y la arquitecturadel sueño (Rose KM, Lorentz R. 2010).En la EA, la perdida de inervación colinérgica en zonasmesiales del lóbulo temporal como el hipocampo y el córtexentorrinal, son sucesos muy importantes que explican, en par-Figura 1te, la afectación de la memoria declarativa. Esta hipofuncióncolinérgica contribuye al déficit mnesico y del sueño en estaenfermedad (Wenk G, 2003).Se conoce que la disfunción de los ritmos circadianos queacontecen en la EA, se debe a pérdida neuronal progresiva enel núcleo supraquiasmático del hipotálamo (Mc Curry SM etal., 2003).Principales alteraciones del sueño en personascon enfermedad de AlzheimerLas alteraciones del sueño en la EA afectan aproximadamenteal 40% de las personas que sufren esta condición locual causa una importante disfunción psicofísica en el pacientey los cuidadores (Brusco L, Olivar N, 2021).La presentación clínica es variada y las más frecuentesse citan a continuación: (Agüera Ortiz L, Martin Carrasco M,Sánchez Pérez M, 2021), (Alberca R, López Pousa S, 2011).• Sueño fragmentado• Tiempo total de sueño disminuido• Despertares frecuentes• Insomnio• Somnolencia diurna excesiva• Alteraciones del ritmo circadiano (avance de fase del sueño)• Fenómeno de agitación vesperal (sundowning)Elaboración propia.Si bien los diferentes trastornos del sueño asociados a laEA son heterogéneos, tienen en general como denominadorcomún un sueño poco eficiente, de mala calidad y cantidad eimpacto tanto nocturno como diurno.Las alteraciones del sueño en personas afectada por estapatología no difieren demasiado a lo observado en adultos mayoressin demencia (Gabelle A, Dauvilliers Y, 2010).El insomnio es una causa frecuente de disfunción del sueñoen la demencia, la fragmentación del sueño, los despertaresfrecuentes y la reducción del tiempo total del mismo, contribuyena la mayor necesidad de siestas diurnas, empeoramientodel enlentecimiento cognitivo y riesgo asociado de accidentes(caídas) y sobrecarga del cuidador (Vitiello MV, Borson S,Tabla 1EscalaEpworth Sleepiness Scale (JohnsMB, et al., 1991)Sleep Disorder Inventory (TractenbergR, et al., 2003)Stanford Sleepiness Scale (HoddesE, Dement W, Zarcone V, 1972)Pittsburgh Sleep Quality Index(Buysse D, et al., 1989)Parámetro que evalúaMide el nivel de somnolencia diurna con un puntaje desde 0 a 24 puntos. Siendo 11 el punto decorte, por encima de este valor debe estudiarse con detalle para determinar la causa.Determina la frecuencia, severidad y sobrecarga del cuidador de una persona con demencia tipoAlzheimer y trastornos del sueño. Esta escala determina como ha sido el sueño en el período previo asu administración.Instrumento de 7 ítems que evalúa la somnolencia subjetiva.Evalúa 19 aspectos vinculados al sueño en el último mes, desde la menor a mayor dificultad paradormir.EDITORIAL SCIENS // 27

Gabriel Samperisi2001) (Bhatt MH, Podder N, Chokroverty S, 2005).Un síntoma disruptivo y generador de múltiples complicacionesen el sueño y la esfera conductual de las personas conEA es el fenómeno de agitación vesperal, síndrome del ocasoo “sundowning”.La agitación vesperal es la exacerbación que generalmenteocurre al atardecer o por las noches, de sintomatología conductual,la cual altera el sueño nocturno (Boronat A, Ferreira-MaiaAP, Yuang-Pang W, 2019).Esta disfunción, que engloba problemas de sueño, conductualesy cronobiológicos, se manifiesta por: (Zhou et al., 2012)• Desorientación témporo-espacial y confusión.• Agitación, ansiedad excesiva y conductas motoras erráticasy sin sentido.• Automatismos como vocalizaciones prolongadas y sin sentido.• Disfunciones sensoperceptivas (alucinaciones, especialmentevisuales).Las personas afectadas de demencia y enfermedad de Alzheimeren especial, tienen muy frecuentemente trastornosdel sueño como parte de su cuadro clínico.No existe un protocolo diagnóstico universalmente aceptadoy se requiere un enfoque general e individualizado depen-Tabla 21. Establecer un horario regular para irse a dormir y despertarse.2. Si tiene la costumbre de tomar siestas, que no excedan los 45minutos de sueño diurno.3. Evitar la ingesta excesiva de alcohol 4 horas antes de acostarsey no fumar.4. Evitar la cafeína 6 horas antes de acostarse. Esto incluye café,té, bebidas con cafeína y chocolate.5. Evitar los alimentos pesados o con alto contenido graso, picante,o ricos en azúcar, 4 horas antes de acostarse.6. Hacer ejercicio regularmente, pero no justo antes de acostarse.7. Usar ropa de cama cómoda.8. Mantener la habitación bien ventilada, con una temperaturaagradable.9. Eliminar o bloquear el ruido que distrae, eliminar la mayorcantidad de luz posible. Para lo primero se aplica para el llamado«ruido blanco», que es aquel sonido que hace un ventilador, untelevisor sin sintonizar y un aire acondicionado.10. Usar la cama solo para dormir, evitando que esta sea un lugarde trabajo, lectura, etcétera.World Sleep Society.diendo de otros cuadros clínicos generales que pueda tenerla persona.En el caso de la demencia, además de la evaluación delpaciente, es clave la entrevista con los familiares y cuidadores(Gil Gregorio P, 2010) (Blazer D, Steffens D, 2010) (BolandR, Verduin M, 2022).En la evaluación general se debe incluir un examen clínicoy neuropsiquiátrico, determinar el uso de fármacos o tóxicosque interfieran en el sueño, exámenes de laboratorio segúnsospecha clínica, escalas de cribado para alteraciones delsueño y, en casos particulares, estudios específicos de sueñocomo actigrafía, polisomnografia y otros (Yesavage J, et al.2003) (Chokroverty S, 2009).Las escalas más usualmente utilizadas para cribado de sueñoen general y que también se aplican en la demencia son lasque muestra la Tabla 1.Enfoque terapéuticoLa terapéutica de estas disfunciones del sueño es complejoy desafiante y se abordaran, sus aspectos básicos, en el apartadode tratamiento.Abordaje diagnósticoEl tratamiento de desórdenes neuropsiquiátricos como laenfermedad de Alzheimer es complejo y las disfunciones delsueño no escapan a esta dificultad.Es clave tener en mente la comorbilidad, que en este grupoetario es muy frecuente, y la farmacoterapia para otros cuadrosclínicos generales que pueda estar cursando el paciente.En el manejo de los trastornos del sueño en la EA existen tresenfoques que son los que cuentan con mayor respaldo, ellosson: (Peter-Derex L, Yammine P, Bastuji H, Croisile B, 2015)• Medidas higiénicas del sueño• Terapia de luz brillante (TLB)• MelatoninaLa Tabla 2 detalla los puntos centrales de la higiene del sueño.Cada una de estas recomendaciones debe adaptarse al entornode la persona, ya sea su domicilio o una institución decuidados especializada.La terapia de luz brillante (TLB)La luz juega un rol clave en la regulación de diversos ritmoscomo la temperatura corporal central, el ciclo circadiano deactividad y reposo y la melatonina entre otros (Wu YH, SwaabDF, 2007).El núcleo supraquiasmático (NSQ) del hipotálamo, querecibe información lumínica por el haz retinohipotalámico,es considerado el “reloj maestro” que sincroniza los ritmoscronobiológicos de todos los relojes biológicos. La injuria estructuraldel sistema nervioso central, que causa la EA, alteralos distintos patrones circadianos y por tanto los ritmos sueño–vigilia se ven alterados en su sincronización (Roccaro I,28 // EDITORIAL SCIENS