Revista Psicofarmacología 134

Psicofarmacología

Psicofarmacología 24:134, febrero de 2024resulta elevada. Se considera que la depresión tiene importanteinfluencia en estados inflamatorios, salud cardiovascular,progresión y disminución de la sobrevida en pacientes concáncer y dolor crónico en una relación bidireccional (4).Las depresiones pueden ser una carga económica mundialimportante, se estima que actualmente (sin tener en cuentalos estragos de la pandemia Covid), ocupan el segundo puestode carga sobre la salud (3). Por otra parte, en numerosos pacienteslos trastornos afectivos resultan comórbidos con múltiplesdesórdenes, los más frecuentes trastorno límite de lapersonalidad, trastornos por ansiedad y trastorno por abuso desustancias, dependencia al alcohol y otras sustancias, trastornopor estrés postraumático, trastornos del sueño y trastornosde la alimentación (4).Al tratarse de desórdenes por lo general crónicos y/o recurrentesel problema resulta más complejo, más allá de lasíntesis nuevos fármacos, por ejemplo, recientemente se haaprobado en EE.UU. un tratamiento novedoso para la depresiónsevera, el primer antidepresivo no monoaminérgico: esketaminapor vía intranasal (5), sin embargo los tratamientospsicofarmacológicos pueden tener una efectividad limitada.Los tratamientos no farmacológicos como la estimulaciónmagnética transcraneal, la estimulación vagal y la antigua terapéuticaTEC pueden agregar mayor eficacia, pero las dosprimeras son de aplicación limitada por el alto costo y la inaccesibilidadde gran parte de la población afectada ya que nose encuentran cubiertas por los seguros médicos.Las psicoterapias cognitivas, conductuales, de apoyo y psicodinámicasen combinación con el tratamiento farmacológicoofrecen un camino más promisorio, pero complejo y costoso(3). Vemos por tanto que los desórdenes depresivos noson de fácil resolución, aunque en algunos casos se presentenremisiones espontaneas luego de unos meses. La cronicidad ymorbilidad es la regla al igual que la recurrencia cuando no secumple adecuadamente con los tratamientos.Teniendo en cuenta esta introducción, los objetivos del presenteartículo son: 1) brindar un panorama de los procesos dela mentalización aplicados a la depresión (sería más correctohablar de depresiones debido a que se trata de una condiciónheterogénea), 2) articular el modelo de mentalización/apegode la depresión con las hipótesis de la depresión como unfenómeno ligado al mal procesamiento del estrés; 3) relacionarlacon fallas en el apego y el impacto de esta relación enla neurobiología del estrés-depresión; 4) proponer un mecanismode integración de niveles para explicar las fallas en ledepresión y en la mentalización (Basado en el modelo RodC).La mentalización, es una capacidad psicológica, útil para“leer”, reflejar, acceder a estados mentales (emociones, deseoy actitudes) en uno mismo y en él otros (3). El objetivoprincipal del tratamiento basado en la mentalización-apego(MBT-A, mentalization based treatment attachment) es limitarla recurrencia del desorden depresivo, disminuir la cronicidady/o evitar el desarrollo de estados refractarios (3).En este artículo, teniendo en cuenta las consideracionesanteriores se presenta un modelo basado en la mentalizacióny el apego que contribuye a aumentar en forma considerablelas opciones terapéuticas, siempre que los profesionales quela practican estén debidamente entrenados en el proceso.En primer lugar, se analizarán ciertos aspectos de la fisiopatologíade la depresión como resultante de la relacióngen-ambiente, la desregulación de los procesos de informaciónsustentados en las redes de procesamiento cortico-límbicasy viceversa, dentro de un modelo bottom-up y top-down,se relacionarán estos procesos con la fisiopatología del estréscomo principal factor de riesgo para el desarrollo de trastornosafectivos. Se presentará el modelo de mentalización paraexplicar la depresión y de esta manera sustentar una forma detratamiento potencialmente beneficiosa.El presente trabajo, hará referencia a la depresión mayor,episodio único o recurrente y a la depresión crónica (distimia)de acuerdo con los criterios DSM-IV (6).El apegoPara lograr un estado de salud mental y resiliencia, se requierenvínculos tempranos (apego) seguros, esto al mismotiempo redunda en buena capacidad para la mentalización. Eldaño a la relación primaria y/o sus derivados, es denominadopor Bateman y Fonagy como trauma de apego (3). Va más alládel presente trabajo referirse al gran conjunto de las experienciasadversas tempranas (EAE, early adverse experience porsus siglas en inglés) que impactan en el apego.Fue Bowlby (7, 8), quien considero al apego como una relaciónentre el cuidador primario y el niño basada en la seguridad.Los vínculos de apego perduran para toda la vida,de acuerdo con Bowlby, nos acompañan desde el nacimientohasta la tumba.En síntesis, se define al apego como un comportamiento,en parte innato, emocional y relacional que hace que una personase acerque y conserve proximidad física respecto de otroindividuo al que puede diferenciar y es de su preferencia. Elapego es una conducta compleja probablemente universal,basada en componentes instintivos de base genética que impulsaa la formación de vínculos y cuya función central es laprotección, cuidado y supervivencia de la cría (7, 8, 9).Los vínculos de apego son conductas complejas de difícilestudio experimental (10, 11). El apego tiene como característica,A) la exclusividad (relación con solo una persona, aunqueen ciertas especies, el padre puede intervenir como figurade apego) y B) la durabilidad (es decir no son relaciones transitoriasbasadas en preferencias). Son pocos los estudios enhumanos, por tanto, me referiré a investigaciones en animales.En primer lugar, existe una ventana de tiempo, llamadaventana del desarrollo en la cual se despliega el apego, que enEDITORIAL SCIENS // 5

Diego Cohenlas aves comienza con el imprinting visual, es decir el primercontacto que va dejando una impronta que favorecerá el apego(10), luego el animal selectivamente tiene una conductamotora de seguimiento de la madre (el ejemplo de los gansosde Lorenz). Las fases (que pueden extrapolarse a otros animales)son las siguientes: 1) respuesta de aproximación que seasocia con incremento de la activación (arousal), 2) inhibiciónde la evitación; 3) formación de una memoria a largo plazodel estímulo- impronta. Dicho estímulo, se encuentra en partepreespecificado. En aves resulta esencial para la adquisicióny consolidación temprana de las memorias de impronta el hiperestriadoventral. Una región próxima el neoestriado mediorostralque responde selectivamente a la impronta auditiva.Estos procesos de aprendizaje implican secreción tempranay persistente de la liberación presináptica de aminoácidos almismo tiempo que cambios en las estructuras postsinápticasen regiones corticales específicas.Por el contrario, respecto de las aves, en roedores la improntay el reconocimiento materno es predominantementeolfatorio, mediado por la noradrenalina. La oxitocina (OXI)actúa modulando el aprendizaje social, siempre a partir de estímulossociales como por ej. la madre. El apego sería en estaespecie una forma de condicionamientos y recompensas quepuede ser modificada por un antagonista a OXI (disminuiríalas conductas de apego). Por lo pronto la OXI sería parte deuna cascada, debemos contar con el sistema opioide endógenoque facilitan la afiliación y la conducta materna en ovejas,primates y a lo mejor en humanos, posiblemente facilitando laliberación de OXI o debido a un efecto independiente del refuerzo.Desde este punto de vista, el apego sería una conductarefleja esencial para el mantenimiento de la especie.Apego en ratas: el apego en mamíferos es difícil de caracterizardebido a su diversidad. Las ratas de Noruega atacano evitan a la cría justo antes del nacimiento, al tiempo quecomienzan a construir el nido, defienden a las jóvenes ratas yadquieren posturas maternantes como el arqueo en posicióndorsal que expone las mamas para la alimentación. Muchosde los mismos factores neuroendocrinos asociados a embarazo,parto y lactancia son críticos en la transición hacia elapego (desde la evitación hacia la conducta de nutrición ycrianza), estas conductas están relacionadas con las hormonassexuales, pero se conoce poco acerca de cómo estas hormonas,afectan la conducta de apego.Parece que la interacción entre distintos neurotransmisoresy neuropéptidos es decisiva para el inicio y el mantenimientodel apego. Insel y Winslow (10) consideran que en los procesosde separación-apego intervienen neurotransmisores queproducen efectos de ansiedad como la serotonina. Por ejemplo,los fármacos que aumentan la disponibilidad sináptica deeste neurotransmisor, como la clomipramina, la fluoxetina yel citalopram, tienden a disminuir el número de vocalizacionesemitidas por el estrés. Una medida del sufrimiento de lascrías que buscan contacto con la madre. La noradrenalina ylos neuropéptidos, como los opioides, la arginina vasopresina(aVP) y la hormona OXI, que tienen receptores con una altaconcentración en áreas de abundante inervación dopaminérgicacomo la sustancia nigra y el globo pálido, también participanen los procesos de apego (10). En este sentido, la interaccióndel OXI con los estrógenos parece ser importante paraacelerar el inicio del comportamiento maternal en ratas. La OXIadministrada a una rata nulípara inicia los cambios motivacionalesesenciales para el cuidado maternal. Otra función de estaneurohormona parece estar relacionada con la formación devínculos de pareja y facilita el desarrollo de la preferencia poruna pareja en particular en vínculos monógamos (10).Se han estudiado en ratas, una serie de circuitos cerebrales,denominados «circuitos de cuidados» por Panksepp (11). Eneste caso se trata de circuitos cerebrales intrínsecos que promuevenconductas nutricionales y de cuidado por parte de lamadre y, ocasionalmente, por parte del padre. Desde el puntode vista neuroanátomico, comprenden el núcleo amígdalinodel lecho de la estría terminal (BNST) y la corteza cingularanterior (CCA). Para este autor parece probable que los vínculossociales y el comportamiento materno hayan surgido deprocesos evolutivos filogenéticos. Está ampliamente aceptadoque todos los mamíferos heredan sistemas psicoconductualespara mediar en los vínculos y emociones sociales, así comoen otras emociones sociales, que van desde la atracción intensahasta la separación. En resumen, el sistema OXI-aVP(especialmente en las mujeres); los opioides; la prolactina yel aprendizaje social intervienen durante el inicio y el mantenimientodel comportamiento materno, siendo importante elconcepto de aprendizaje social en la medida en que la OXIsólo puede ejercer su acción si se encuentra complementadacon vínculos sociales (11).En resumen, para los distintos procesos de apego, parecenser necesarias las siguientes estructuras neuroanatómicas: regionesfilogenéticamente más antiguas del cerebro, por ejemplo,el núcleo accumbens, el BNST, la CCA, el área preóptica,el tálamo dorsomedial y el bulbo olfatorio (en roedores) y lavía mesolímbica dopaminérgica, que también parece estar implicadaen los aspectos motivacionales del comportamiento.En los seres humanos parece que las vías que median la respuestahedónica a los psicoestimulantes evolucionaron comosistemas neuronales de apego (10).Desde el punto de vista neuroquímico, se requiere un sistemaserotoninérgico intacto y la interacción de este neurotransmisorcon los receptores tipo 5HT1a y 5HT1b que ponen enmarcha una cadena de eventos con consecuencias duraderascomo respuesta al estrés mediado por los receptores a glucocorticoidesen el hipocampo; la OXI que cumple funciones relacionadascon el apego materno, permitiendo la unión entreestímulos ambientales y recuerdos de la relación materna. Serequiere la acción de opioides; aVP; prolactina (prl) y dopaminaa través de receptores tipo D2 que, según recientes investigacionesen animales, se encuentran relacionados con la elecciónpreferida de compañero en las especies monógamas (11).6 // EDITORIAL SCIENS