Revista Psicofarmacología 137

Psicofarmacología

Psicofarmacología 25:137, febrero de 2025formulaciones de liberación inmediata (unas 4 h de acción),intermedia (10 h) y extendida (13 h). La dosis máxima recomendadaes de 40 mg/día La lisdexanfetamina es un profármacoque, una vez absorbida por tracto gastrointestinal, seconvierte en dextroanfetamina (forma activa) y l-lisina. Dosismáxima recomendada hasta 70 mg/ día. Las consideracionesgenerales son las mismas que para el MPH. No disponemosde anfetaminas en Argentina (41, 54, 55, 57, 58, 59).AtomoxetinaEs un Inhibidor selectivo de la recaptación de NA. La inhibicióndel NET aumenta las concentraciones de DA y NA en CPFpero no en NAc, lo que explica la ausencia de potencial deabuso. Los efectos secundarios son frecuentes, sobre todo alinicio del tratamiento y ante aumentos de dosis: estreñimiento,disminución del apetito, somnolencia, cansancio, taquicardia,aumento de tensión arterial, sequedad de boca, náuseas,vómitos, dolor abdominal, retención urinaria, disfunciónsexual, irritabilidad, insomnio, mareos, aumento de enzimashepáticas, switch maníaco/ hipomaníaco e ideación suicida(la FDA obligó a colocarlo como “advertencia de caja”). Laefectividad es menor que los estimulantes (tamaño de efecto0.8) y la tasa de efectos adversos mayor. Su vida media es de4 a 19 h pero su efecto de 24 h, lo que permite su administraciónen una dosis diaria. La dosificación es de 0,5 a 1,4mg/ día, hasta un máximo de 100 mg/día. Muy útil cuandohay comorbilidad con tics y trastornos de ansiedad. El 7 % dela población es metabolizadora lenta de la ATX.Se presentan en cápsulas de 10, 18, 25, 60, 80 y 100mg y solución de 4 mg/ml (estas 2 últimas presentaciones nodisponibles en nuestro país).Se recomienda no utilizar en afecciones cardíacas gravesy en glaucoma de ángulo estrecho. Los efectos terapéuticospueden demorar de 6 a 12 semanas (55, 57, 60, 61).Agonistas alfa-2 adrenérgicos presinápticosIncluyen a la clonidina y guanfacina, actualmente no disponiblesen Argentina. Los receptores NA alfa 2-A están ampliamentedistribuidos en corteza y locus ceruleus, siendo losprincipales mediadores de los efectos de la NA en CPF, dondesu densidad es muy alta. La guanfacina es más selectiva parareceptores alfa-2A, mientras que la clonidina actúa en formano selectiva sobre receptores alfa-2 A, B y C (55).La clonidina se metaboliza principalmente a través deCYP2D6 y se excreta por vía renal y hepática en proporcionesiguales, y la guanfacina principalmente a través de CYP3A4,excretándose predominantemente por vía renal.Actúan más sobre la hiperactividad/impulsividad que sobrela atención. Son muy efectivas para utilizarlas en comorbilidadcon tics, insomnio (primario o secundario al uso de estimulantes)y ansiedad. Los efectos adversos más frecuentesson sequedad de boca, hipotensión, mareos, somnolencia, estreñimiento,cefaleas, impotencia y disminución de la libido,depresión y reacciones dérmicas (en uso transdérmico). Losmismos son más frecuentes con clonidina. Se indica evaluacióncardiológica previa y control de tensión arterial duranteel tratamiento.Las dosis de clonidina son de 3 a 5 mcg/kg/día y la de guan-Tabla 2Recomendaciones de la Guía NICE (2018) para evaluación cardiológica pre medicación en TDAHAntecedentes de cardiopatía congénita o cirugía cardíaca previaAntecedentes de muerte súbita en un familiar de primer grado menor de 40 años que sugiera una cardiopatíaDificultad para respirar al hacer ejercicioDesmayos al hacer ejercicio o en respuesta a un susto o ruidoPalpitaciones rápidas, regulares y que comienzan y se detienen de repenteDolor en el pecho que sugiera un origen cardíacoSignos de insuficiencia cardíacaSoplo al examen cardíacoPresión arterial que se clasifica como hipertensiva en adultosEDITORIAL SCIENS // 21

Dr. José Alberto Angemifacina hasta 4 mg/día en niños de hasta 12 años de edad y 7mg en mayores. La clonidina tiene una presentación en parchestransdérmicos, que deben reemplazarse cada semana.Los efectos terapéuticos pueden demorar de 2 a 4 semanas(55, 57, 61, 63).Antidepresivos tricíclicosLos más indicados son la imipramina, desipramina y nortriptilina,Los efectos sobre el TDAH se deberían a su capacidadde inhibir la recaptación de NA. Si bien su utilidad hasido demostrada, no tiene la aprobación de la FDA para suuso en TDAH. Son de bajo precio, pero con elevados índicesde efectos adversos, derivados de sus múltiples blancos a nivelde distintos receptores: anticolinérgico, antihistamínico,bloqueo alfa-1 adrenérgico y de canales iónicos. Los efectosadversos más significativos son visión borrosa y diplopía, estreñimiento,retención urinaria, sequedad de boca, náuseasy vómitos, aumento de peso, disfunción sexual, sudoración,prolongación del QTc, hipotensión ortostática, arritmias,muerte súbita, manía o hipomanía., aumento de enzimas hepáticas,disminución del umbral convulsivo. Se indica ECGal inicio del tratamiento y de control ante aumento de dosis,medición de presión intraocular, hepatograma y control delpeso. La dosis va de 1 a 5 mg/kg/día, hasta un máximo de 200mg/ día. Útil en comorbilidad con enuresis (55, 57, 61, 64).En un metaanálisis sobre 21 estudios controlados y 12abiertos en niños y adolescentes, se encontró una tasa de respuestade 91% (65).Una revisión incluyó seis ensayos controlados aleatorios dobleciego con un total de 216 pacientes tratados con ADHDcon desipramina, clomipramina y nortriptilina. Dos de los ensayosse realizaron en pacientes con comorbilidad con tic osindrome de Tourette y en uno de ellos, la clonidina se comparócon la desipramina. De los 216 participantes, el 90% eranvarones de áreas urbanas, con una edad media de 9,9 años(rango = seis a 17 años). Más de la mitad habían recibidopreviamente tratamiento con estimulantes. Los tricíclicos fueronmás eficaces que el placebo en la mejora de los síntomascentrales del TDAH (odds ratio = 18,50; IC 95%). El númeronecesario para tratar fue de 2 (66).BupropionEs un antidepresivo inhibidor de la recaptación de DA y NA.Es útil sobre todo en comorbilidad con adicciones (tabaco enespecial). El efecto adverso más importante es el descensodel umbral convulsivo. Otros efectos adversos son: insomnio,temblor, agitación, aumento de tensión arterial, cefalea, bocaseca, estreñimiento, náuseas, gastralgia, disminución delapetito. Se presentan en comprimidos de liberación manteniday extendida. No puede utilizarse en forma de liberacióninmediata por el riesgo de convulsiones. Advertir siempre quelos comprimidos no deben masticarse ni dividirse. No producealteraciones en esfera sexual y la chance de viraje a manía /hipomanía es muy baja. La dosis es hasta 300 o 450 mg/día(55, 57, 60, 67).Maneeton et al. (67) analizaron 4 estudios controlados,aleatorizados y randomizados, comparando bupropion conMPH (n: 146, comprendiendo niños, adolescentes y adultos).No mostraron diferencia estadísticamente significativa en suefectividad.ModafiniloSu probable mecanismo de acción sería el aumento de DApor inhibición del DAT, Esto desencadenaría la liberación dehistamina desde el núcleo hipotalámico tubero-mamilar y deorexina en hipotálamo lateral. Los efectos adversos más frecuentesson cefalea, náuseas, sequedad de boca, insomnio,taquicardia. Se reportaron casos de reacciones dermatológicasgraves (Stevens- Johnson y otros) que, aunque muy poco frecuentes,obstaculizaron su aprobación para su uso en TDAHa pesar de su efectividad. Su vida media es de 10 a 12 h. Ladosis va de 50 a 200 mg/día, administrado en una sola tomapor la mañana. En algunos casos se requieren dosis mayores.Como orientación se sugieren 5,5 mg/kg/día (55, 68, 69, 70).En un metaanálisis sobre 5 ensayos aleatorizados, doble ciegoy controlados con placebo, modafinilo mejoró significativamentelos síntomas de TDAH en el hogar (SMD, -0,77 [IC del95%, -1,11 a -0,44] y en la escuela (SMD, -0,71 [IC del 95%:-0,96 a -0,47]). En cuanto a los efectos secundarios comúnmenteobservados, mostró una incidencia significativamentemayor de disminución del apetito e insomnio. No causó un aumentoclínicamente significativo de la frecuencia cardíaca, lapresión arterial sistólica ni la presión arterial diastólica (70).Con respecto a las lesiones cutáneas, la farmacéuticaCephalon (71), registró un total de 18 efectos adversos gravesen una cohorte de 933 niños y adolescentes tratados De estos,sólo dos se notificaron como “probablemente” o “posiblemente”relacionado con modafinilo: una erupción maculopapular/ morbiliforme y un caso de posible eritema multiforme /síndrome de Stevens-Johnson. Todas estas lesiones cutáneasse resolvieron sin secuelas.Otros medicamentosHay varias medicaciones que demostraron efectividad en elTDAH en algunos estudios: reboxetina (con igual mecanismode acción que la atomoxetina), venlafaxina (inhibidor dual dela recaptación de NA y serotonina), omega 3, antipsicóticosatípicos, vareniclina (72).La Guía Australiana de Tratamiento del TDAH indica al bupropionmodafinilo, reboxetina y venlafaxina como fármacosde tercera opción en adultos (73).La guía NICE (2018) recomienda antipsicóticos atípicosademás de estimulantes para personas con TDAH y agresióngeneralizada coexistente, ira o irritabilidad. Desaconseja lossuplementos de ácidos grasos.DiscusiónComo se dijo, el TDAH requiere de un abordaje multimodalque contemple factores bio-psico-sociales en forma integral.22 // EDITORIAL SCIENS