J. G. Alonso - E. K.
J. G. Alonso - E. K. Blanc - M. J. Mazzoglio y Nabar - V. M. Sierra // Salud Mental Correccional El delirium tremens es una complicación grave de la abstinencia alcohólica con elevada tasa de mortalidad (20% sin tratamiento y 5-10% con terapia óptima). Se da cerca del 5% de pacientes que interrumpen la ingesta alcohólica. Se produce frecuentemente dentro de las 24 a 72 horas de esta, pudiendo evolucionar con inestabilidad autonómica, desequilibrio hidroelectrolítico, alucinaciones, y muerte. Los síntomas consisten en grave afectación del sensorio, hiperactividad neurovegetativa (taquicardia, taquipnea, diaforesis, hipertermia, hipertensión), temblor, convulsiones, alucinaciones vívidas visuales y/o táctiles, actividad psicomotriz modificada (agitación o letargia), insomnio, pesadillas. Se realizan las correcciones de fluidos, electrolitos, vitaminoterapia (descripto en abstinencia). Las benzodiacepinas están indicadas, siempre monitoreando signos vitales y sensorio. En el caso del síndrome de abstinencia de cocaína, no causa una sintomatología especifica. Tras el cese de consumo, deberá monitorearse la presentación de depresión, ideas suicidas, prolongación del QTc y convulsiones, dado que son complicaciones posibles. Episodios psicóticos Serán abordados como en la comunidad. Se estabilizará al paciente con un plan psicofarmacológico en caso de agitación y se efectivizará su derivación en el marco de la Ley de Salud Mental Argentina 26.657 en caso de riesgo cierto e inminente. Crisis de angustia Pueden ocurrir por factores diversos, familiares, convivenciales, cambios de alojamiento, circunstancias del proceso judicial, entre otros. Se intentará como primera opción la intervención psicoterapéutica de contención verbal. En caso de recurrir a la medicación ansiolítica deberá indicarse la menor dosis durante el menor tiempo posible dado su potencial de abuso y efectos paradojales. Crisis de ansiedad Suelen estar asociadas al deseo de consumo de sustancias de abuso (craving), aunque también pueden desencadenarse con factores como los mencionados en las crisis de angustia. Se manejará como se refirió en el punto anterior. También pueden utilizarse antipsicóticos sedativos Agitación/Excitación psicomotriz (EPM): La agitación psicomotriz puede ser un síntoma de diversos trastornos psiquiátricos o enfermedades médicas. El contexto de encierro presenta características específicas que pueden influir en el desencadenamiento de este tipo de cuadros (privación de la libertad, posibles frustraciones relacionadas a circunstancias familiares, dinámicas propias de cada establecimiento, rasgos de impulsividad fallas en los mecanismos de afrontamiento, etc) Se descartarán cuadros clínicos y se realizara un diagnóstico presuntivo. Son ejemplos de causa orgánica: hipoglucemias, hipoxia, hipertensión arterial, intoxicación o abstinencia, lesiones intracraneales. Se deberá revertir la causa que los provoca (Medeiros y cols, 2019). Muchas urgencias se resuelven con abordaje psicosocial y/o psicoterapéutico. En otras ocasiones se requiere de la intervención psicofarmacológica, con el objetivo de provocar sedación, supresión sintomática y disminuir el sufrimiento. Cuando no haya sido posible resolver la crisis por medio de intervenciones psicosociales y del uso de psicofármacos y exista riesgo cierto e inminente, podrá recurrirse a la sujeción física o mecánica, con todas las precauciones y cuidados que la misma requiere. 38
J. G. Alonso - E. K. Blanc - M. J. Mazzoglio y Nabar - V. M. Sierra // Salud Mental Correccional Dentro de las medidas farmacológicas, se aplican los mismos protocolos que en la comunidad. Los grupos farmacológicos habitualmente prescriptos son benzodiazepinas (BZD) y antipsicóticos de primera generación (APG) o típicos (AT) y de segunda generación (ASG) o atípicos (AA). Se prioriza la vía oral (VO), aunque es frecuente que ésta se vea imposibilitada. Dentro de los ASG la olanzapina es la más estudiada y la primera línea de recomendación, para el paciente agitado con trastorno psiquiátrico, pudiendo además utilizarse una presentación de disolución rápida. También la risperidona, aripiprazol o quetiapina han sido estudiados con buenos resultados (Garriga y cols, 2016). La vía intramuscular (IM) continúa siendo la más utilizada. Se deben tener en cuenta previas a la administración como posibles interacciones, el estado de salud, si el paciente se encuentra intoxicado, si se trata de una paciente embarazada, si el paciente es de edad avanzada deberá recibir dosis más bajas (25 a 50% de la dosis del adulto). En el caso de la combinación IM olanzapina-benzodiazepinas debe evitarse dada la interacción y posible hipotensión, bradicardia y depresión respiratoria. Previo al uso de benzodiazepinas debe prestarse atención al riesgo de depresión respiratoria e hipotensión, especialmente en pacientes con patologías respiratorias y/ o intoxicación por alcohol. La guía NICE recomienda para una tranquilización rápida el uso del lorazepam intramuscular sólo o combinado con haloperidol. Como alternativa, la combinación haloperidol/prometazina y se plantea la advertencia de que no debe ser utilizada en caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de prolongación del QT dado puede generar hipotensión, arritmias, entre otros cuadros. En nuestro medio dada la disponibilidad de recursos, no se utilizan ASG como primera línea. La combinación haloperidol 1 ampolla + lorazepam 1 ampolla (4 mg) se puede repetir de acuerdo con respuesta terapéutica y nueva evaluación; siendo la dosis máxima de lorazepam 12 mg/d. Se puede repetir (haloperidol + lorazepam) luego de la primera hora de administrados, pasados los 60 minutos, en casos graves de excitación psicomotriz que no revierte se acortan los tiempos de ser necesario, cada 30 minutos hasta remisión de la agitación. Al momento de elegir un fármaco deberá tenerse en cuenta la posibilidad de interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, la potenciación de efectos adversos, el empeoramiento clínico por condiciones médicas al recibir el psicofármaco (por ejemplo: hipertensión arterial o prolongación del QT en alcoholismo o adicción a cocaína, disminución del umbral convulsivo en la intoxicación por cocaína o abstinencia alcohólica, afectación hepática en alcoholismo, etc), la patología psiquiátrica de base (están contraindicadas las BZD en pacientes con trastorno por consumo). En la tabla 3 se dispone de un esquema de referencia, de acuerdo con las situaciones clínicas evaluadas. Como advertencias, si no se dispone de información suficiente o el paciente nunca ha recibido antipsicótico se utilizará lorazepam IM, no deberán repetirse las dosis hasta observar los efectos de ésta, luego de la intervención farmacológica debe monitorearse el nivel de conciencia, parámetros vitales (tensión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria, hidratación) y la presencia de eventos adversos al menos cada hora. 39
