MNC Derito // Urgencias
MNC Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas • Recuerda lo acontecido. • Aunque la sensopercepción y pensamiento estén alterados y/ o la imaginación exaltada. Atención comprensión memoria → orientación En este contexto un paciente que se orienta en tiempo y espacio, atiende y comprende se considera lúcido aun si presentara alteraciones sensoperceptivas o temáticas delirantes que no interfirieran con estas funciones. Diferenciamos así estado de conciencia de juicio desde la clínica del síndrome confusional. Un paciente con un trastorno psicótico crónico con juicio desviado puede atender, comprender memorizar y orientarse y encontrarse lúcido y perder esta condición por un cuadro que afecte de manera aguda su estado de conciencia. Cuando la conciencia se halla alterada en sentido global se manifiesta como: • Torpeza* Imposibilidad para orientarse en tiempo y espacio. • Elevación o descenso del umbral de excitación. • Dificultad de captación del sentido de los estímulos. • Mayor o menor adecuación de las respuestas y coordinación de los actos. • Insuficiente fijación y conservación de estímulos. Epidemiología Entre el 15 al 20% de los internados en salas de Cirugía y Clínica Médica y hasta el 50% de los pacientes sometidos a cirugía de cadera presentarán un SCA. Existen factores de riesgo –propios del estado previo del paciente–, factores etiológicos y factores precipitantes. Su principal factor de riesgo es la baja reserva cognitiva que está determinada principalmente por la edad y estado cognitivo previo, por lo que un síndrome demencial previo constituye uno de los principales factores de riesgo para la presentación de este cuadro. El síndrome confusional aumenta el riesgo de mortalidad y además implica un mayor tiempo de hospitalización. Sin diagnóstico ni tratamiento (etiológico) el pronóstico es malo. Otros factores de riesgo • Disfunción del SNC. • Posquirúrgico: poscardiotomía, postransplante, cirugía de cadera. • Pacientes quemados. • Historia de caídas. • Pacientes con dependencia a sustancias: alcohol, benzodiacepinas. • HIV. • Déficit sensorial. Factores etiológicos • Infección. 274
• Fiebre. • Inflamación. • Trauma. • Disminución del gasto cardíaco (insuficiencia cardiaca, arritmias, hemorragia). • Hipoxemia. • Vascular (ictus, hipertensión arterial). • Alteraciones metabólicas o endocrinopatías (Diabetes, uremia, mixedema, tiroides, Cushing), deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas. • Déficit de vitaminas (Tiamina - Wernicke - Korsakoff). • Sistema nervioso central: tumores, abscesos, encefalopatías. • Desnutrición. • Epilepsia (frecuente en adultos mayores). Factores precipitantes • Dolor. • Inmovilización. • Iatrogenia. • Anemia. • Malnutrición. • Ingreso en UTI. • Tiempo de internación. • Pérdida de sangre intraoperatoria. • Modificación del patrón sueño-vigilia. • Estreñimiento. • Retención aguda de orina. • Abstinencia de sustancias (alcohol, benzodiacepinas). • Polifarmacia. Fármacos: sedantes e hipnóticos, antihistamínicos, antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, antiarrítmicos, opiáceos, fentanilo, anticolinérgicos, esteroides, etcétera. Adición de fármacos con actividad anticolinérgica o actividad en el sistema nervioso central. Fisiopatogenia Su fisiopatogenia es desconocida. Existiría una gran heterogeneidad de mecanismos patogénicos involucrados. Además, existe una marcada dificultad de disponer de modelos experimentales fiables. Se define reserva cognitiva como la capacidad del sistema nervioso central para responder de manera funcionalmente flexible a las agresiones. La falta o disminución de la misma sería uno de los principales factores involucrados. Por otro lado, la alteración del metabolismo cerebral produciría una modificación neuroinflamatoria con la posterior liberación de citoquinas que produciría una alteración en la síntesis de neurotransmisores. Las neuronas más sensibles al estrés oxidativo son las colinérgicas, dopaminérgicas, histaminérgicas, noradrenérgicas y serotoninérgicas. La situación más frecuente 275
