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Trastorno bipolar y trastornos relacionados - Urgencias - Derito

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Trastorno bipolar y trastornos relacionados (DSM 5) Dr. Esequiel Cortese

MNC

MNC Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas ron un desempeño peor en todos los dominios de la MCCB, siendo a su vez mayor en el compuesto y la VPI, con un gran tamaño del efecto (d: 0.5±0.8) seguido de otro intermedio en atención, WM, aprendizaje verbal y visual, y por último con un grado bajo (d:0.2±0.5) se encontraron el razonamiento/solución de problemas y cognición social. En ambos estudios mencionados, se apreció que las áreas más conservadas fueron la cognición social y el razonamiento/resolución de problemas, este último un aspecto de las funciones ejecutivas. No obstante, si se realiza un análisis más profundo de la cognición social utilizando pruebas más sensibles y complejas para detectar anomalías en esta área, en pacientes bipolares también se detecta un compromiso. En 2016, Bora (89) condujo un metaanálisis sobre Teoría de la mente (TOM) en pacientes bipolares. Se reclutaron 34 estudios en el que se comparaban 1214 pacientes con TB (en remisión 545, subsindrómicos 510, y agudos 159 pacientes) y 1097 controles. Se registraron los resultados subsecuentes a la aplicación de diversos test que miden la TOM como el faux pass, el hinting test, el test de las miradas, las falsas creencias de 1° y 2° orden, el picture sequencing tasks, el TASIT (The Awareness of Social Inference Test), y la MASC (sarcasm, Movie for Assessment of Social Cognition). Se obtuvo un índice sumando los resultados de todas estas pruebas, y en algunos casos se pudo calcular el tamaño del efecto de pruebas individuales. A grandes rasgos, los pacientes con TB considerados en su totalidad tuvieron un peor desempeño con un tamaño del efecto intermedio (d:0.47 a 0.63), siendo peor en el grupo con manifestaciones subsindrómicas (d: 0.72) y en el grupo con sintomatología aguda (d: 1.0 a 1.3). Asimismo, la valoración del déficit cognitivo en esta población intento determinar si este dominio podía ser útil para el diagnóstico diferencial. Los diversos estudios que se abocaron a esta empresa señalan que el rendimiento de los TB se ubica en un punto intermedio entre los controles y los pacientes esquizofrénicos, existiendo una superposición considerable con estos últimos. El anterior punto determina que la valoración neurocognitiva no es muy útil en la práctica para el diagnóstico diferencial. En sintonía con la última aseveración, uno de los estudios más completos y recientes conducido por Lynham en 2018 (90), aplicó la MCCB a 558 esquizofrénicos, 112 esquizoafectivos depresivos, 76 esquizoafectivos bipolares, y 78 bipolares de los cuales 68 eran tipo 1. Se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas de todas las condiciones psicopatológicas con respecto a los controles sanos, siendo el perfil entre los diferentes trastornos evaluados, semejante, diferenciándose solo en el plano cuantitativo. A su vez, Se observo una gradualidad en referencia a este último punto, siendo el déficit mayor en la población con esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo depresivo, con un tamaño de efecto de la diferencia en la variable compuesta de la MCCB grande (d: 0.9/0.83), cuando se los compara con bipolares, y con un tamaño intermedio (d.0.50/0.45) con respecto a los desórdenes esquizoafectivo-bipolares. En los TB el área cognición social se acerca a la media del rendimiento de los controles, siendo el tamaño del efecto de la diferencia cercano a cero. En cambio, los esquizofrénicos y ambos trastornos esquizoafectivos no se diferencian entre sí en referencia a este dominio. Cuando se compara la cognición social de estos últimos con el grupo bipolar, la diferencia es significativa con un tamaño 70

intermedio (d: 0.5/0.8). En definitiva, los TB tienen un desempeño, medido en puntaje Z, en la MCCB de la MATRICS entre -1DE y -0.3DE con respecto a la media de los controles. Por otro lado, tienen igual patrón de déficit cognitivo que los trastornos esquizoafectivos y la esquizofrenia, a diferencia de una relativa conservación de la cognición social y una menor magnitud del defecto de las restantes áreas cognitivas de la MCCB 9 . El anterior trabajo refrenda datos y conclusiones de estudios pretéritos (91, 92), en donde también se afirma una diferencia fundamentalmente cuantitativa en el déficit cognitivo en los TB, ubicándose su desempeño en promedio 0.5 DE por arriba de los pacientes esquizofrénicos en memoria visual, verbal, VPI, atención y funciones ejecutivas medidas especialmente con WCST y TMT-b. Aboga por la consideración de que el compromiso cognitivo en el TB es un rasgo, la existencia de este en familiares de primer grado que no presentan la afección. Una revisión de 2016 (86) detectó compromiso cognitivo en atención, velocidad de procesamiento de la información (VPI), aprendizaje/ memoria verbal, y fluencia verbal, en pacientes bipolares eutímicos (23 estudios), y en menor medida en familiares de primer grado no afectados (28) estudios. Con respecto a la evolución del compromiso cognitivo, el peso de la evidencia parece volcarse, a pesar de algunos estudios aislados, a considerar que el mismo es estable, no existiendo neuroprogresión (110, 111). En resumen, un grupo de TB presenta déficit cognitivo, mientras que otro considerable se ubica dentro de la distribución nor- mal. Dada la superposición del rendimiento cognitivo de los TB con los controles normales en un extremo, y el espectro psicótico en el otro, la valoración neurocognitiva no es útil para establecer diagnósticos diferenciales si se la utiliza de modo aislado. Sin embargo, su utilidad radica en la distinción de un subgrupo de pacientes que tendrá peor pronóstico, y donde la obtención de un perfil cognitivo puede ser beneficioso para elaborar estrategias de tratamiento de estimulación cognitiva y neurorehabilitación en casos puntuales. El objetivo de estas intervenciones es promover un mejor desempeño funcional. La diferencia con el trastorno esquizofrénico es cuantitativa, aunque los dominios de cognición social, razonamiento, y ciertas funciones ejecutivas, se encuentran más conservados, siendo esta una diferencia cualitativa a considerar. Por último, este déficit cognitivo parece ser estable luego de los primeros años de afección, no presentando progresión. Curso El trastorno bipolar es un desorden crónico en el cual se suceden episodios anímicos con recuperación interepisódica completa o parcial. El anterior curso descripto, sin embargo, puede adoptar formas leves, moderadas o graves. Para evaluar dicha severidad y establecer un pronóstico, las principales variables a considerar deben ser el rendimiento funcional, y el número de recidivas. También se debe atender a la persistencia de síntomas anímicos subsindrómicas o residuales, inter-episódicos, no solo porque afectan la 9. Mejor rendimiento que los trastornos mencionados, con una diferencia de 0.75 y 1.5 desviaciones estandar, aproximadamente. 71

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