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Trastorno bipolar y trastornos relacionados - Urgencias - Derito

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Trastorno bipolar y trastornos relacionados (DSM 5) Dr. Esequiel Cortese

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MNC Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas El diagnóstico diferencial entre el trastorno bipolar y las psicosis cicloide se torna una labor abstrusa, cuando se trata de episodios maniacos o depresivos con síntomas psicóticos y expresiones de una conciencia perturbada, tales como la perplejidad, el estupor, la obnubilación y las subsiguientes manifestaciones de desorientación de situación y de persona. En la bibliografía actual, este asunto no deja de extraviar al clínico en un dédalo casi inexpugnable. Algunos datos reflejan que el 35% de los pacientes bipolares internados desarrollarán manifestaciones propias de un delirium (48), aunque no se descarta que una parte considerable de los mismos no se traten de psicosis cicloide, dado que con los instrumentos diagnósticos actuales tal discernimiento es oscuro. De esta manera, el punto de mayor confusión se produce en referencia a algunas formas mixtas, en tanto los síntomas psicóticos y confusionales se presentan con mayor asiduidad que en los episodios puros. Kleist (10, 47), consideraba que muchos de los estados mixtos de la psicosis maniacodepresiva de Kraepelin, pertenecían a sus psicosis cicloides. Asimismo, Leonhard, como se mencionó, extendía esa identidad a los subtipos manía confusa y estupor depresivo, y no solo algunos cuadros mixtos de la psicosis maniacodepresiva (11). Este último autor concebía la posibilidad de que la enfermedad maniaca depresiva, incluida en sus psicosis fásicas bipolares, despliegue manifestaciones propias de una psicosis cicloide cuando sobrepasaba cierto umbral de severidad. Una manera de orientarse y despejar este intríngulis implica concebir al síndrome cicloide como una reacción cerebral preformada, susceptible de ser desencadenada por una plétora de factores. Por lo tanto, existen las psicosis cicloides, entendida como una entidad diferenciada, la cual ostenta una evolución fásica con una clínica dominada por estas reacciones preestablecidas, en las cuales la expresión cardinal es el enturbiamiento de la conciencia y el polimorfismo sintomático rápidamente cambiante, que indica la liberación de automatismos cortico-límbicos-troncales del control de los procesos psíquicos superiores. Estas mismas reacciones también pueden suscitarse por etiologías médicas generales, como lo son las enfermedades neurológicas, autoinmunes, endocrinológicas, entre otras, así como también por otros trastornos psiquiátricos, como la esquizofrenia y la bipolaridad. En estos últimos ejemplos, los antecedentes individuales y heredofamiliares, la evolución, la clínica asociada y la respuesta al tratamiento contribuirán a desbrozar el sendero hacia el diagnóstico definitivo. El cuadro 29 describe las principales variables a considerar para el diagnóstico diferencial de los trastornos bipolares con las psicosis cicloides y el trastorno esquizofrénico. Esquizofrenia La clínica con manifestaciones psicóticas puras, sin fenomenología bipolar, sumado a los síntomas defectuales con gran repercusión en las actividades de la vida diaria, son el norte para establecer la distinción con el trastorno bipolar. Sin embargo, se plantean serias dudas en algunas esquizofrenias con manifestaciones anímicas frecuentes, en especial episodios maniacos o mixtos, puestos que estos habitualmente presentan expresiones psicóticas cuando se dan en el terreno bipolar. Ya fue mencionada la postura de algunos autores de considerar una dimensión clínica entre estas formas de esquizofrenia y los trastornos bi- 84

Cuadro 29 Diagnóstico diferencial entre trastorno bipolar, psicosis cicloide y trastorno esquizofrénico. Variables Psicosis cicloide (49, 10, 11, 78) Trastorno bipolar Trastorno esquizofrénico Características del comienzo Abrupto, sin pródromos******, tanto para el episodio inicial como los restantes. Por lo general pródromo breve, tanto para el episodio inicial como los restantes. Por lo general Pródromos prolongado, antes del inicio de la patología. Edad de comienzo Entre 3º y 5º década de vida. Entre la 2º y 3º década de vida. Entre la 2º y la 4º década, siendo más temprano para los hombres. Sexo Mayor prevalencia en mujeres. Ligeramente más frecuente en mujeres. Sin diferencia entre sexos (mejor evolución en mujeres). Desencadenantes Con o sin desencadenantes situacionales (la ausencia de estresores es más frecuente), ni relación con estaciones del año. Estresores previos frecuentes. Existencia de relación con la estacionalidad en algunos casos. Estresores frecuentes antes de la descompensación aguda. Rendimiento premórbido Bueno. Por lo general bueno. Por lo general, malo. Evolución Fásica (cíclica), y bipolar (polo excitación/inhibición). Fásica y bipolar. Brotes y remisiones o continua. Recuperación Recuperación ad-integrum (sin evolución defectual o verblödung). Recuperación ad-integrum. En un 60% alteraciones neuropsicológicas, con repercusión clínica*****. Sin recuperación ad-integrum; curso defectual. Clínica cardinal - Labilidad anímica: entre el polo angustia y la felicidad extática. - Síntomas psicóticos/catatónicos. - Alteración nivel de conciencia. Afectiva (episodios anímicos). Manifestaciones psicóticas positivas y negativas. Síntomas psicóticos, duración y presencia - Corta duración. - Presentes siempre (positivos en su gran mayoría). - Condicionados por el trasfondo anímico (ideas - Corta duración. - Puede presentar síntomas psicóticos, desapareciendo una vez que revierte el episodio anímico. - Síntomas psicóticos prolongados. - Siempre presenta síntomas psicóticos positivos y negativos en las descompensaciones 85

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