Trastorno del espectro autista y funciones ejecutivas - J Angemi, E Guibaudo - Septiembre 2020

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mas específicos en la vida cotidiana, que requieren medidas de apoyo específicas (por ejemplo, cocinar, organizar actividades de ocio, administrar un hogar). La flexibilidad cognitiva se ve afectada en síntomas comórbidos de ansiedad en TEA (39). Analizando un grupo de TEA de 9 a 15 años, se encontró que presentan dificultades en la generación de estrategias, integración de la información, evocación de palabras, coherencia narrativas y similitudes. Las tareas perceptivo/asociativas como la identificación de imágenes sobrepuestas, copia de figuras y repetición de palabras resultaron intactas (40, 27). Los niños diagnosticados con TEA pueden presentar trastornos psicóticos a lo largo de la vida. Estudios realizados en adultos con TEA de alto funcionamiento informaron que, en comparación con los adultos con esquizofrenia, aquellos con TEA demostraron más trastornos del pensamiento ‘negativo’, es decir, pobreza del contenido del habla, pero no tanto características ‘positivas’, es decir pensamiento ilógico y descarrilamiento. También se han informado tasas elevadas de trastornos formales del pensamiento (TFP) en niños con TEA de alto funcionamiento. Al respecto, Ziermans et al. (33) estudiaron a 50 pacientes niños y adolescentes con TEA versus 56 controles sanos. Encontraron que los niños y adolescentes con TEA de alto funcionamiento experimentan niveles elevados de TFP, tanto objetiva como subjetivamente, incluso en el contexto del funcionamiento intelectual intacto. De todas las FE evaluadas, sólo se encontró correlación entre TFP y la WM verbal. Esto sugiere que las personas con TEA que experimentan dificultades verbales de la memoria de trabajo pueden ser particularmente vulnerables para desarrollar síntomas posteriores de TFP. Estos estudios informaron tasas elevadas de TFP “positivos” (es decir, “pensamiento ilógico” y “asociaciones sueltas”) en TEA en comparación con los niños con desarrollo típico. Weiss et al. (27) encuentran alteraciones en la inhibición y respuestas repetitivas elevadas en niños diagnosticados como Síndrome de Asperger (SA). Dichas alteraciones tienden a mejorar con la edad, acorde a la maduración del lóbulo prefrontal. Este desarrollo es lento hasta la edad de 8 años, se acelera hasta los 14 y se estabiliza a los 18 (41). Con respecto a este punto, Turner (42) propone dos posibles mecanismos para explicar el comportamiento repetitivo y estereotipado en niños con autismo. Una se refiere a la incapacidad de inhibir las respuestas y otra relacionada a la necesidad de preguntar para generar un comportamiento espontáneo. Abbott et al. (43) examinaron las capacidades de la FE y los rasgos de autismo en 134 adultos que recibieron un primer diagnóstico de TEA. Los participantes de 18 a 75 años con habilidades en el rango normal fueron evaluados en función ejecutiva y rasgos de autismo de autoinforme. Los resultados sugieren que para algunas habilidades que dependen de la velocidad y la secuencia (Trail Making test A y B; Símbolo de dígitos), las personas con diagnóstico tardío con TEA pueden demostrar un mejor rendimiento que las personas con DN. En otras medidas ejecutivas (Digit Span, pruebas de Hayling y Brixton) las correlaciones relacionadas con la edad fueron similares a DN. En cambio, Bishop et al. (44) sugirieron que los déficits inhibitorios en el autismo podrían estar asociados con malas habilidades verbales y falta de atención, en lugar de ser específicos. Lo que sí queda claro es la afectación de la flexibilidad cognitiva. Leno et al. (28) compararon 4 grupos de adolescentes, incluyendo pacientes con TEA, TDAH, oposicionismo desafiante/trastorno de conducta (OD/TC) y controles sin alteraciones. Los tres grupos de diagnóstico demostraron una mayor variabilidad del tiempo de reacción (RTV) en comparación con el grupo control y tanto el grupo OD como el grupo TEA demostraron un aumento de las respuestas prematuras. Al controlar los síntomas de TDAH y los problemas de conducta, la diferencia grupal en RTV ya no era significativa; sin embargo, el grupo TEA continuó demostrando un aumento de las respuestas prematuras (menor probabilidad de inhibición en tareas Go/No Go). El grupo de trabajo de Valeri (45) evaluaron tres habilidades de FE (memoria de trabajo, inhibición y desplazamiento) en una muestra de 27 preescolares con TEA y CI normal en comparación con 27 niños con desarrollo típico. Los niños con TEA obtuvieron peores resultados que los controles típicos tanto en el cambio de conjunto como en la inhibición, pero no en la WM visoespacial. Además, los niños con síntomas de TEA más severos mostraron un peor desempeño en la inhibición que los niños con síntomas más leves. Vogan et al. (12) compararon a dos grupos de niños de 7 a 13 años: 19 diagnosticados de TEA de alto funcionamiento y 17 controles sanos. Utilizaron fRNM y medición de WM espacial con test CMT (1-back colour matching task) con 4 niveles de dificultad. El grupo control mostró una activación creciente en función del nivel de dificultad en los lóbulos frontal y parietal (precuneo, corteza prefrontal dorsolateral y corteza premotora medial) y una disminución de la activación en función del nivel de dificultad en el giro cingulado posterior y la circunvolución frontal medial. En contraste, los niños con TEA mostraron una activación creciente solo en las regiones cerebrales posteriores y una activación decreciente en la circunvolución cingulada y frontal medial posterior, en función del nivel de dificultad. Esto demuestra anomalías del sistema prefrontal y parietal con tendencia a depender de las regiones cerebrales posteriores asociadas con el procesamiento cognitivo de nivel inferior. Pérez-Pichardo et al. (31) encuentran alteraciones fundamentalmente en pruebas directas (BRIEF), es decir, las evaluadas por terceros. Esto puede implicar que los padres u otros observadores perciban más las conductas perturbadoras. En parte puede ser explicado por alteraciones en FE “calientes” tales como regular, mantener y planificar su conducta en un entorno social, con regulación emocional. Geurts y Vissers (32) compararon el perfil neuropsicológico de 23 individuos con autismo y 23 controles (rango de edad 51-83 años). Observaron deficiencias en la atención, la WM 10 // EDITORIAL SCIENS

Psiquiatría N° 41 | Septiembre - Octubre 2020 y la fluidez. El envejecimiento tuvo un impacto menor en la fluidez en el grupo de autismo de alto funcionamiento que en el grupo control, mientras que tuvo un efecto más profundo en el rendimiento de la memoria visual en el grupo de autismo de alto funcionamiento. Al aumentar la edad, el rendimiento disminuye tanto para la memoria visual como para la fluidez. Es decir, el efecto del envejecimiento difiere entre individuos con y sin TEA de alto funcionamiento (TEA-AF). Mientras que, para la fluidez, la disminución del rendimiento fue más pronunciada en ancianos sin autismo, la memoria visual de los ancianos con TEA mostró una disminución más pronunciada del rendimiento al aumentar la edad. Este último patrón podría sugerir una disminución acelerada, lo que implicaría un “doble riesgo” envejecimiento/autismo. Un estudio de atención en adultos, particularmente la inhibición de la respuesta encontró que el rendimiento de un grupo de TEA podría caracterizarse como lento y preciso, mientras que un grupo de TDAH era consistente con un estilo impulsivo de respuesta, es decir, rápido con errores (46). López y colaboradores (47) encontraron que la flexibilidad cognitiva, la memoria de trabajo y la inhibición, pero no la fluidez y la planificación, estaban fuertemente asociadas con comportamientos estereotipados y repetitivos en adultos con TEA. Otros estudios indican que las FE pueden diferenciarse entre pacientes con TDAH y TEA. En los primeros estarían afectadas la inhibición y memoria de trabajo mientras en los segundos la flexibilidad y planificación (48). Un estudio noruego evaluó un total de 86 niños y adolescentes con diagnóstico de TEA, quienes fueron evaluados para las habilidades cognitivas generales. Los padres completaron el BRIEF y la Escala de respuesta social (SRS). El análisis de regresión múltiple reveló asociaciones significativas entre las puntuaciones de SRS y la edad, el sexo, el coeficiente intelectual total y los índices del BRIEF. Las niñas generalmente tenían una relación más fuerte entre el total de SRS y las puntuaciones del índice BRIEF. Para el grupo de edad más joven (6-12 años) hubo una fuerte relación entre el total de SRS y los puntajes del índice BRIEF. Para el grupo de más edad (13-18 años) la relación entre BRIEF y SRS total no fue significativa. El índice del BRIEF contribuyó significativamente a la predicción de la puntuación total del SRS y las subescalas comunicación social, motivación social y manierismos autistas. Los resultados sugieren que los aspectos metacognitivos de FE son de particular importancia para las habilidades sociales en niños y adolescentes con TEA (49), entendiendo por metacognición al conocimiento que un sujeto puede tener acerca de su propio proceso cognitivo. Teniendo en cuenta que las personas con un diagnóstico de TEA tienden a mantener patrones de respuesta particulares independientemente de la magnitud de los resultados potenciales de ganancias o pérdidas inciertas (no seguras, sino con un conceptoprobabilístico). Wu et al. (50) desarrollaron una prueba de juego que permitía calcular la consistencia de la respuesta en las elecciones de juego en situaciones que presentaban resultados esperados variables en términos de ganancias o pérdidas. La tarea se administró a 33 adultos con un diagnóstico de TEA y se comparó con un grupo de 47 participantes de control (DN) que fueron emparejados por edad y coeficiente intelectual. Cuando se les presentaron opciones en las que los participantes podían hacer una apuesta arriesgada o una opción segura en términos de ganancias o pérdidas (por ejemplo, 20 % de posibilidades de ganar £ 5 frente a 100 % de posibilidades de ganar £ 1), los participantes de TEA no diferían de los DN en su comportamiento general de toma de riesgos. Sin embargo, fueron más consistentes en sus elecciones individuales de un ensayo a otro. Además, la proporción de participantes que implementaron una estrategia de respuesta invariable (por ejemplo, eligiendo siempre la opción más riesgosa o más “segura”) fue significativamente mayor en el grupo de TEA en comparación con los controles. Además, mientras que el grupo TEA fue más lento en dar sus respuestas en el marco ganador y en la primera mitad del marco perdido, al final de la tarea sus tiempos de decisión fueron los mismos que los controles. Estos hallazgos sugieren que la tendencia de los TEA hacia el comportamiento repetitivo puede demostrarse incluso en tareas de toma de decisiones de alto nivel. Conclusiones Los niños con trastornos del espectro autista (TEA) a menudo experimentan una baja calidad de vida; de Vries et al. (51) estudiaron si el CI, el desarrollo temprano del lenguaje, los rasgos actuales del autismo y las FE están relacionadas con la calidad de vida en niños de 8 a 12 años con TEA (N=120) y niños con DN (76). Los niños con TEA mostraron una menor calidad de vida que los niños con DN. Esta menor calidad de vida se relacionó con mayores niveles de rasgos de autismo y déficit de FE. La baja calidad de vida y los efectos agravantes de los rasgos de autismo y los déficits de FE indican un potencial para identificar y enfocarse en tales factores en el tratamiento para mejorar la calidad de vida. Los trastornos del sueño son entidades frecuentes en TEA y todas sus comorbilidades. Es sabido que esto causa alteraciones importantes de las FE. Con la edad y en correlación con la maduración del lóbulo frontal, las disfunciones ejecutivas pueden ir disminuyendo. Demetriou et al (52), realizaron un metaanálisis de 235 estudios que incluyeron 14081 participantes (ASD=6816, Control=7265). Tomaron trabajos que comparaban Autismo (desde su definición en el DSM-III de 1980 hasta junio de 2016) versus controles con DN. La mayoría de las comparaciones de moderadores no fueron significativas, aunque el efecto general de la disfunción ejecutiva se ha reducido gradualmente desde la introducción del concepto de TEA. Sólo un pequeño número de medidas de FE lograron sensibilidad clínica (inhibición de respuesta y flexibilidad). Este estudio confirma una amplia disfunción ejecutiva en TEA que es relativamente estable en todo el desarrollo. El fraccionamiento de la disfunción ejecutiva en subdominios individuales no fue EDITORIAL SCIENS // 11