J. G. Alonso - E. K.
J. G. Alonso - E. K. Blanc - M. J. Mazzoglio y Nabar - V. M. Sierra // Salud Mental Correccional Entre la población de los sistemas penitenciarios se observa una significativa prevalencia de internos con personalidad psicopática. Desde el punto de vista legal y criminal no son “locos” puesto, como se ha mencionado, son capaces de distinguir claramente entre el bien y el mal, aunque a veces, intenten, simular un trastorno mental. El psicópata puede darse cuenta y comprender lo que está provocando en el otro y las consecuencias, así como puede utilizarlo para su propio beneficio dado que no tiene compromiso del componente afectivo sino de su capacidad de empatizar y sentir remordimiento. Es relevante mencionar que el Dr. Hare hace una distinción al señalar que psicopatía no es sinónimo de criminalidad, y que aun cuando la expresión más violenta de la psicopatía sea la conducta criminal, la mayoría de los psicópatas no son delincuentes, sino más bien sujetos que gracias a su encanto, generosidad y habilidad para manipular o engañar conviven en la sociedad sin cometer delito alguno. Psicopatía en el ámbito correccional Se ha estimado en Estados Unidos que entre la población correccional el 25 % de las personas allí alojadas califican para psicopatía acorde con la PCL-R. En uno de los primeros estudios transculturales que comparó prisioneros de Escocia con los de América del Norte, se reportó una mayor prevalencia de psicopatía en los de EEUU lo cual concluyeron que estaría relacionado con parámetros culturales y migratorios, además de contextos sociales. El estudio de Coid y cols (2009). llevado a cabo en Gran Bretaña para determinar la psicopatía entre 496 prisioneros determinó un 7.7% entre hombres y 1.9% entre mujeres. Las tasas eran mayores entre quienes tenían prisión preventiva (9.4%) en relación con los que tenían sentencia (6.2%), pero sin significación estadística. Entre los trastornos del eje B del DSM IV, el TAP correlaciona con la PCL-R pero no son lo mismo ni menos aún sinónimos. En el caso del TAP el trastorno se ubica en el carácter, en la relación con los demás y el medio, mientras que en la psicopatía se asocia con un trastorno en el temperamento. Mucha bibliografía ha emparentado los trastornos como sinónimos, o más bien como que la psicopatía es un agravamiento del TAP, lo cual es incorrecto. Pero se puede entender a la misma como que “la psicopatía identifica el extremo del espectro de los problemas sociales y comportamentales entre los prisioneros” según Coid y colaboradores. Existen importantes asociaciones entre la psicopatía con el uso del alcohol y de drogas ilícitas, además de trastornos conductuales que se elevan en el caso de personas dentro del sistema correccional. Los estudios de Fanti y cols. mostraron un mayor nivel de psicopatía medida con la PCL-R entre los prisioneros de EEUU en comparación con europeos. Los autores sugirieron que esa diferencia altamente significativa podría deberse al tratamiento previo de los desórdenes mentales donde los países europeos derivan prevalentemente hacia instituciones sanitarias en lugar de incluirlos en el sistema correccional, en contraste con lo que sucede en EEUU donde los sujetos terminan en dicho sistema. Tratamiento y evolución farmacológico y no farmacológico Dado el curso dinámico en que se presentan los trastornos de personalidad y las bases neurobiológicas y ambientales en que son gestados, como bajo las cuales evolucionan, el tratamiento debe ser no sólo precoz sino efectivo e interdisciplinario; y debe instaurar- 65
J. G. Alonso - E. K. Blanc - M. J. Mazzoglio y Nabar - V. M. Sierra // Salud Mental Correccional se un tratamiento para el TP aunque no exista patología del eje I. Las estrategias terapéuticas incluyen psicoterapia, psicofarmacoterapia y psicoeducación. La psicoterapia es uno de los pilares esenciales y se ha descripto muy buena respuesta tanto para las técnicas enfocadas en las relaciones disfuncionales como en rasgos patológicos de la personalidad en encuadres tanto individuales como grupales para ciertos trastornos. Dentro de las psicoterapias, tanto la escuela cognitiva-comportamental como la sistémica han desarrollado técnicas con buenos resultados en nuestro país con un amplio desarrollo del psicoanálisis, donde muchos pacientes consultan y llevan a cabo sus tratamientos obteniendo resultados favorables en un marco interdisciplinario. Si bien la terapia psicofarmacológica aplicada a los TP no los “cura”, y está dirigida a los síntomas expresados producto del trastorno subyacente, su implementación es necesaria para disminuir el grado de sufrimiento subjetivo, como el de su familia y entorno. Los grupos farmacológicos más utilizados son los antipsicóticos, los estabilizadores del ánimo, los antidepresivos y también los ansiolíticos. No existe un algoritmo de tratamiento estático y estable a lo largo del tiempo dado que en el continnum del trastorno pueden necesitarse tanto distintas dosis como fármacos. Tampoco existe un fármaco característico dentro de cada grupo debido a las diferencias clínicas interindividuales como de comorbilidades existentes. Los antipsicóticos más utilizados son la risperidona, quetiapina, olanzapina y aripiprazol, si bien los pacientes con trastorno paranoide de la personalidad tienen muy buena respuesta a la pimozida. Los antidepresivos más utilizados son los ISRS, sin distinción entre éstos, si bien las guías de tratamiento incluyen a la fluoxetina como patrón por ser la más estudiada y tomada como parámetro de comparación. La sertralina como la fluvoxamina demostraron muy buen perfil en rasgos obsesivos. Entre los estabilizadores del ánimo se destaca el uso de la carbamacepina, el divalproato y la lamotrigina, si bien la elección de cada una responderá a las posibles interacciones farmacológicas entre psicofármacos como con otros fármacos y las patologías de base existentes. Dentro de los ansiolíticos, se utilizan tanto benzodiacepínicos como no benzodiacepínicos. Entre los benzodiacepínicos los más prescriptos son el clonazepan, alprazolam y lorazepam, su elección debería fundamentarse en las propiedades farmacocinéticas como también en los trastornos existentes en el eje I y antecedentes. Es muy habitual ver pacientes con altas dosis crónicas de benzodiacepinas en que el trastorno de la personalidad es comórbido con un trastorno por abuso de sustancias o antecedentes del mismo, y si bien la respuesta farmacoterapéutica inicial es efectiva, a largo plazo las consecuencias son en detrimento del paciente. Entre los ansiolíticos no benzodiacepínicos el más utilizado es la pregabalina que ha demostrado un muy buen perfil en los síntomas de ansiedad, así como en la deshabituación a psicofármacos y sustancias (alcohol y drogas ilícitas) sin los efectos de tolerancia de las benzodiacepinas. Por útimo, la psicoeducación debe ser instaurada para el paciente y su entorno fuera de la situación de emergencia. Poder brindarle herramientas al paciente en cuanto a la detección de los momentos previos a la instau- 66
