Los trastornos de la personalidad son cuadros psicopatológicos con alta prevalencia en población con PPPL. La mayoría de este colectivo de personas presentan cuadros psicopatológicos comórbidos muy heterogéneos, junto con antecedentes orgánicos de relevancia (nutricionales, de neurodesarrollo), que dificultan significativamente la construcción diagnóstica de estos cuadros. Además de las dificultades semiológicas, que muchas veces se relacionan con características de temporalidad sobre la cual se puedan observar y estudiar los rasgos del trastorno, la propia patología conlleva inconvenientes y problemáticas en cuanto a su correcto diagnóstico. No obstante, poder instaurarlo proveerá a los profesionales de distintas áreas de tratamiento (sanidad, trabajo social, educación, trabajo y personal de seguridad) de datos que constituirán uno de los factores para evaluar la prognosis de la conducta criminal.
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J. G. Alonso - E. K. Blanc - M. J. Mazzoglio y Nabar - V. M. Sierra // Salud Mental Correccional antagonismo con un estilo social caracterizado con búsqueda de atención, bajo distanciamiento y baja ansiedad. Comorbilidad y diagnóstico diferencial en contexto correccional La comorbilidad de los TP es tanto con patologías del eje I como entre las del eje II según la clasificación multiaxial del DSM IV. La evaluación clínica de los TP se dificulta ante la presencia de patologías del eje I puesto se alteran los rasgos premórbidos delapersonalidad y no se puede distinguir si la conducta expresada es debida a la patología del eje I en cuestión o a los rasgos del trastorno del eje II. Es característico encontrar a pacientes con muchos rasgos delapersonalidad que no constituyen trastornos, pero en caso que existieran dos o más que expliquen el cuadro deberán consignarse juntos. Existen asociaciones muy fuertes entre algunos TP con patologías del eje I, como en los denominados “duales”, en que el consumo de sustancias es comórbido a un trastorno delapersonalidadde base y exacerba los rasgos dela misma. También se observa en los trastornos del cluster B su asociación con trastornos afectivos y con trastorno del control de los impulsos. Las comorbilidades más frecuentes son con los trastornos de ansiedad y el uso problemático de sustancias, así como con los cuadros del eje A y B generando dificultades diagnósticas del mismo. En el ámbito correccional, el despliegue del cortejo sintomático de estos trastornos es más florido. Si bien los trastornos del eje B son significativamente prevalentes, el trastorno antisocial delapersonalidad es el principal, pero no puro. Se observan comorbilidades muy importantes en los cuadros psicopatológicos entre éste con el límite, el paranoide y el narcisista (el denominado narcisista maligno de Kernberg). La evaluación psicopatológica de los trastornos con el fin dedeterminar el diagnóstico más certero y de allí tener una utilidad para la prognosis criminal de los internos, así como para decidir su inclusión y/o agrupabilidad en programas de tratamiento llevará tiempo y requiere de un abordaje interdisciplinario. Los diagnósticos serán construidos longitudinalmente y será menester del profesional muñirse de información colateral proveniente delas distintas áreas de tratamiento correccional como ser educación, trabajo social, trabajo, seguridad, entre otras. No obstante, poder realizar una evaluación del legajo personal del interno también nos brindará información sobre los antecedentes fácticos y contrastables dela persona privada dela libertad, que en los casos de trastornos simulatorios es una herramienta fiable para contrastar la información que surgiere en las entrevistas. Métodos complementarios diagnósticos y tests característicos Actualmente no existe sustento científico de que las neuroimágenes, tanto estructurales (TC, RM) como funcionales (SPECT, PET, RMf), o los marcadores biológicos (hormonas, metabolitos, genotipificación) sean una herramienta diagnóstica y/o pronóstica en los TP. Se reportaron ciertos hallazgos asociados con rasgos temperamentales (no con un subtipo de TP) y son el sustento neurobiológico implicado en los TP. Los tests psicológicos depersonalidaddesempeñan un papel integral en la práctica clínica y proporcionan información esencial para el diagnóstico. Entre los más utilizados se encuentran: Cuestionario clínico multiaxial de Millon (combina síntomas psicopatológicos y nueve escalas diagnósticas de TP), Es- 61
J. G. Alonso - E. K. Blanc - M. J. Mazzoglio y Nabar - V. M. Sierra // Salud Mental Correccional calade evaluación delapersonalidad o PAS (evalúa 24 rasgos en escalas de 9 puntos de gravedad), el Inventario multifacético delapersonalidadde Minnesota o MMPI (puntúa sobre 10 escalas clínicas estandarizadas) y el Psicodiagnóstico de Rorschach (evaluación proyectiva con utilización de estímulos no estructurados). Por lo que el diagnóstico es esencialmente clínico, con un abordaje interdisciplinario en que la construcción diagnóstica surja dela información colateral y dela obtenida en entrevistas con métodos estructurados o no. Trastorno antisocial delapersonalidad en el ámbito correccional Este trastorno presenta una prevalencia en población general que asciende al 3% entre hombres y 1% entre mujeres, con un inicio del cuadro a los 15 años (trastorno disocial). Son personalidades incapaces de adaptarse a las normal sociales y se caracterizan por continuos actos criminales o antisociales en cuanto a no cumplir con las normas sociales impuestas por un grupo. Desde su niñez se ubican actos como mentiras, delincuencia caracterizada por robos, fugas del hogar, peleas, consumo de sustancias o actividades ilegales. Estos actos se agravan en la adolescencia o adultez temprana, donde se ubica su pico, y no están acompañados por trastornos sensoperceptivos ni delirantes dado que su sentido dela realidad está intacta. Millon describe 5 subtipos del trastorno antisocial delapersonalidad (TAP): • Antisocial codicioso: movidos por la envidia y el deseo de ser recompensados por los agravios que han recibido, con una sensación de vacío importante y necesidad de reconocimiento, común entre empresarios exitosos (codiciosos, explotadores, ambiciosos, inseguros y sin culpa por usurpar los derechos de los demás) • Antisocial reivindicativo: necesitan que los crean invencibles e invulnerables, hipervigilantes para defender su reputación, común entre líderes de bandas (el ser duros al servicio dedefender la reputación) • Antisocial arriesgado: con búsqueda hiperactiva de riesgos peligrosos, intrépidos, audaces e imprudentes, despreocupación por los efectos de sus comportamientos sobre los demás. • Antisocial nómada: con resentimiento e ira, aislamiento dela sociedad. • Antisocial malevolente: tiene hostilidad y deseos de venganza, dificultad para lograr empatía. Los criterios del DSM para el TAP combinan delitos penales con variables depersonalidad por lo que son prevalentes entre la población delas cárceles. Los primeros estudios sugerían al menos que el 75 % delas PPPL del Norte de EEUU presentaban diagnóstico de TAP, actualmente los valores llegan al 50%. Si bien las formas de diagnóstico influyen en la prevalencia (algunas utilizando entrevistas estructuradas como la SCID o bien abiertas), también el momento de toma dela valoración es dispar (algunas en sentenciados, otras en prisión preventiva, otras contra población femenina). En Gran Bretaña se llevó a cabo una investigación a finales de los 90 dirigida por el grupo de Singleton et al. en 1998. De 3568 prisioneros que participaron en investigaciones, el 88% aceptó realizar la fase de entrevistas y el 76% continuó a siguientes fases. La prevalencia de algún TP fue de 78% entre los que esta- 62
