Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 11

Enfermedad médica y

Enfermedad médica y trastornos mentales // Traumatismo encéfalo-craneano ciente de frecuencia a la cardiopatía isquémica; la afección cerebrovascular; las infecciones de las vías respiratorias inferiores; el VIH/SIDA; la EPOC; las afecciones perinatales; las enfermedades diarreicas; la TBC; la malaria y los cánceres de tráquea, bronquios o pulmón. Supera a las muertes causadas por diabetes mellitus. El TEC se produce en más del 70% de los accidentes; que son la principal causa de muerte en varones de menos de 35 años de edad. Estos accidentes son en su mayoría de tránsito. La mortalidad por lesión grave se acerca al 50% y el tratamiento sólo la puede reducir ligeramente (352). La gravedad del TEC, que en general depende de la profundidad del coma inicial, resulta aproximadamente en el 80% de los casos leve, en el 10% moderada y en el 10% grave (351). El pronóstico se empobrece y la mortalidad aumenta cuando el paciente es un niño o un anciano, y cuando existió intoxicación alcohólica en el momento del TEC (22, 347). La lesión cerebral suele producirse por un mecanismo de aceleración-desaceleración con lesión axonal difusa, que suele afectar las áreas órbito-frontal, temporal anterior e inferior, el cuerpo calloso, al pedúnculo cerebelar superior, los ganglios basales y la sustancia blanca periventricular. Si bien los avances en el tratamiento han aumentado la supervivencia de estos pacientes, también han aumentado sus secuelas neuropsiquátricas que pueden ser duraderas, aún cuando se trate de un TEC leve. Estas secuelas producen una gran discapacidad psicosocial y suponen la mayor fuente de estrés tanto para familias como para pacientes, repercutiendo de modo importante en la calidad de vida familiar (22, 329). Los trastornos psiquiátricos son una causa importante de discapacidad después de un TEC. Un estudio que evaluó la aparición de trastornos psiquiátricos dentro de los 30 años tras haber sufrido un TEC encontró que el 48.3% de los pacientes desarrolló algún trastorno del eje I que, en orden decreciente de frecuencia, fueron: depresión, abuso o dependencia de alcohol, trastorno de pánico, fobia específica y trastornos psicóticos; además el 23% desarrolló algún trastorno orgánico de la personalidad (en su mayoría evitativo, paranoide y esquizoide) (353). El 80 al 100% de todos los pacientes que sufren un TEC moderado y, en menor medida un TEC leve, pueden experimentar un cuadro conocido como síndrome post-conmocional. El cuadro aparece dentro de las 24 horas de producida la conmoción cerebral, que consiste en una breve pérdida de conocimiento que generalmente dura no más de algunos minutos, después de un golpe en la cabeza o, después de una aceleración o desaceleración repentina, como ocurre en algunos accidentes automovilísticos. Se sospecha que la causa del cuadro sería una lesión axonal difusa leve. El cuadro se caracteriza por déficit cognitivos (con afectación de la memoria, la atención y la concentración) que pueden resultar especialmente molestos para el paciente, síntomas afectivos (cambios del humor, irritabilidad prominente, distimia) y síntomas somáticos (cefalea que tiende a ser grave, constante o paroxística, vértigo que puede exacerbarse con los cambios de posición, tinitus, mareos, fatiga y cansancio constantes o ante los esfuerzos, alteraciones del sueño, fotofobia, hiperhidrosis); también puede haber ansiedad y cambios de la personalidad. Muchos pacientes informan dificultades para terminar sus tareas y que el alcohol, aún en poca cantidad, exacerba sus síntomas. Es frecuente que este cuadro aumente la fricción familiar o laboral. La gravedad del síndrome post-conmocional tiene poca correlación con la gravedad del trauma o con la duración de la pérdida del conocimiento. El examen neurológico y las neuroimágenes pueden resultar normales y, au n así, pueden verse secuelas a largo plazo como anergia, mareos, cefalea, irritabilidad, quejas mnésicas e incluso depresión. Algunos autores opinan que este cuadro se asocia con beneficio secundario de la enfermedad; en contra de esta posición, se ha observado que el grado y el ritmo de recuperación no se altera por cuestiones de índole legal. El cuadro mejora gradualmente y los pacientes se suelen recuperar completamente en cuestión de meses (de semanas hasta 3 años). Los síntomas que persisten más de 3 años tienden a ser crónicamente estables. La medida terapéutica crítica en estos casos consiste en brindar reaseguro al paciente, informándole el buen pronóstico del cuadro y alentándolo a que reasuma sus actividades habituales en forma progresiva a medida que los síntomas van cediendo. Se indicarán analgésicos para la cefalea y antihistamínicos para los vértigos. Los antidepresivos pueden ayudar a aliviar la irritabilidad, la depresión y el insomnio. Los pacientes deben evitar el consumo de alcohol hasta que se recuperen completamente (329, 349). Entre los trastornos neuropsiquiátricos secundarios a TEC destacan los siguientes (329): Trastorno orgánico de la personalidad Cuando un TEC grave o moderado afecta áreas frontales, temporales o límbicas, el paciente experimenta, muy a menudo, cambios conductuales, afectivos y/o cognitivos de la personalidad. El DSM-IV TR asigna a esta entidad la categoría de cambio de personalidad debido a daño cerebral traumático; que según las características dominantes del cuadro será del subtipo lábil, desinhibido, agresivo, apático, paranoide, combinado o no especificado. Este trastorno representa un cambio respecto de la personalidad previa del individuo y es atribuible a cambios fisiopatológicos gatillados por el TEC; para asignar este diagnóstico se deben descartar primero el delirium y la demencia (351, 354). Típicamente aparecen irritabilidad y malhumor y, a veces, ataques de ira o violencia, impulsividad, desinhibición, hiposexualidad, consumo de tóxicos y agresividad; y mucho menos comúnmente, jocosidad o euforia superficial. Algunas de las características del comportamiento, la cognición y el afecto que sobrevienen tras un TEC fueron asociadas a localizaciones anatómicas específicas. Así la desinhibición, la pobre modulación de las emociones, la dificultad para tomar decisiones y para la realización de conductas dirigidas a objetivos, el comportamiento social inapropiado, la hipersexualidad y la falta de empatía e insight fueron vinculadas con lesiones frontales ventromediales (329, 347). La agresividad y la impulsividad están asociadas con lesión del lóbulo temporal anterior. La irritabilidad y la agresividad, que aparecen hasta en un 70% de los pacientes con TEC, puede ser una gran fuente de fricción familiar (22, 329, 347, 351). La apatía se suele asociar con daño del lóbulo prefrontal medial. Independientemente de la existencia de daño a nivel frontal, puede desencadenarse un síndrome del lóbulo frontal Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 15

CAPÍTULO XVIII Enfermedad médica y trastornos mentales // Traumatismo encéfalo-craneano que incluye labilidad afectiva, irritabilidad, agresividad, malhumor, superficialidad y comportamiento desinhibido inapropiado y, con mucha menos frecuencia, jocosidad o euforia superficial. En relación con esto algunos autores han propuesto la existencia de dos síndromes diferentes vinculados con la afección de regiones específicas del lóbulo frontal: - pseudodeprimido con apatía y aplanamiento afectivo; se asocia con frecuencia al daño del lóbulo prefrontal medial. - pseudopsicopático caracterizado por desinhibición con reacciones emocionales pobremente moduladas, egocentrismo, falta de empatía e insight y comportamientos sexual y social inapropiados; fue vinculado con lesiones frontales ventromediales (354). Se ha intentado el tratamiento de este trastorno con estabilizadores del ánimo, antidepresivos, antagonistas cálcicos, betabloqueantes, antipsicóticos, benzodiazepinas y psicoestimulantes con resultados variables. En casos caracterizados por arranques de violencia, el propranolol, en dosis de 240–600 mg por día, puede resultar útil (347, 349). Trastornos del estado de ánimo Las alteraciones del EA premórbidas pueden a menudo empeorar luego de un TEC, o pueden emerger a partir del mismo sin ninguna historia personal o familiar previa. Aproximadamente el 50% de los pacientes desarrolla un trastorno depresivo dentro del primer año del TEC. Presentan mayor riesgo aquellos con historia previa de trastorno psiquiátrico, deterioro del funcionamiento social premórbido, pobre adaptación psicosocial, localización de la lesión en la corteza órbitofrontal derecha, prefrontal, dorsolateral izquierda, y ganglios de la base. Este riesgo sería independiente de la gravedad de la lesión y del grado de discapacidad funcional física o cognitiva que haya generado. La depresión empeora el funcionamiento social y disminuye la participación en la propia rehabilitación. Consecuentemente el pronóstico psicosocial y las actividades de la vida diaria se empobrecen. En la mayoría de los casos se produce un cierto grado de mejoría en forma gradual, más marcada en los primeros seis meses; esta mejoría puede continuar hasta por un año y medio o más. El cuadro, cuando se prolonga más, se suele estabilizar y persistir por el resto de la vida del paciente. Por ello cualquier empeoramiento posterior sugiere una intercurrencia, como por ejemplo un hematoma subdural, hidrocefalia, infartos isquémicos secundarios a trombosis postraumática, etcétera. Como ninguno de los antidepresivos ha demostrado conseguir mejores resultados, la elección debe basarse en el perfil de efectos secundarios y adversos, evitando los que sean muy sedativos o demasiado anticolinérgicos. La terapia electroconvulsiva está contraindicada en estos pacientes. Los episodios maníacos constituyen casos excepcionales, en ellos predominan la irritabilidad y la agresividad sobre la euforia, y los episodios depresivos son menos frecuentes en el trastorno bipolar primario (22, 334, 347, 354, 355). Suicidio El riesgo de tentativa suicida y de suicidio consumado es mayor en sujetos que experimentaron un TEC en comparación con la población general; y mayor aún en aquellos con hemorragia intracraneal, sexo femenino, historia de abuso de sustancias, y edad entre 21 y 60 años al momento del TEC (348). Alteraciones mnésicas - Amnesia postraumática: ocurre inmediatamente luego del TEC, su duración es variable (minutos a semanas) y se suele correlacionar con la gravedad del TEC. Puede aparecer incluso sin que haya habido alteraciones de la conciencia. Mientras dura la amnesia pueden aparecer trastornos de la conducta, desorientación e incapacidad para incorporar nueva información. El paciente no percibe su déficit y presenta confabulación de relleno. - Amnesia retrógrada: incluye el tiempo comprendido entre el último acontecimiento recordado por el paciente y el momento del TEC. Típicamente hay amnesia para el trauma en sí mismo. Dura generalmente segundos a minutos y por lo común se olvidan los sucesos relacionados con el accidente. Existe una clara correlación entre el grado de amnesia en relación con el trauma y la gravedad de la lesión (daño axonal difuso). En los TEC más graves puede ser más prolongada (329, 347). Alteraciones cognitivas Suelen ser difusas y de gravedad variable. Los déficit más notorios se dan en el procesamiento de la información, la atención y la concentración, la memoria, la abstracción, el aprendizaje, la resolución de problemas, en la iniciación y el mantenimiento de actividades, en el lenguaje proposicional (alteración en la nominación), prosódico (aprosodia) y en la articulación (disartria), en la realización de cálculos y análisis lógicos (329, 347, 349). Además el daño del lóbulo temporal puede conducir a un trastorno con CPC. Dentro del primer año de un TEC grave aparecen convulsiones en el 7% de los pacientes y en el 11,5% dentro de los 5 años (347, 349). Síntomas psicóticos Las alucinaciones y los delirios pueden aparecer durante el período de amnesia postraumática, pero sería mejor interpretarlos como parte de un delirium. Fueron descriptos episodios psicóticos en etapas posteriores, aunque menos comunes que otras secuelas (0.7-9.8%). Estos cuadros se relacionan con lesiones en el hemisferio derecho. Estos episodios pueden autolimitarse o persistir crónicamente. Por otra parte, se ha visto que un 15% de los pacientes esquizofrénicos presenta un antecedente de TEC significativo antes del primer episodio psicótico (347, 349). Trastornos de ansiedad Pueden en ocasiones aparecer inmediatamente después de un TEC. Fueron descriptos la aparición de síntomas obsesivos y, de modo mucho menos frecuente, un trastorno obsesivo compulsivo completo asociados a los TEC más graves. La ansiedad puede aparecer sola o junto a una depresión. Es frecuente la aparición de síntomas fóbicos, sobre todo asociados con las circunstancias del accidente (347). Trastornos del sueño Diversos estudios encontraron que entre el 30 y el 70% de los pacientes que han sufrido un TEC refieren quedarse dormidos, o más frecuentemente, presentar dificultades para conciliar o mantener el sueño. Estos síntomas pueden comenzar pocas horas después del TEC y presentan, en una amplia proporción de los pacientes, un curso crónico que puede persistir por años. Los trastornos del sueño pueden interferir con el proceso de rehabilitación de los pacientes; merecen evaluación y tratamiento oportunos (356). 16 Dra. Raquel Gabriel, Dr. Pedro Pieczanski, Dra. Mónica Schpilberg