Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 11

Enfermedad médica y

Enfermedad médica y trastornos mentales // Relaciones psicológicas propias de cada etapa petar la defensa de la negación del transplante y evitar que el paciente tome contacto con información acerca de la identidad del donante, ya que puede impedir el proceso de internalización (301). La negación es un mecanismo protector en las primeras etapas, pero si persiste puede ser un obstáculo en el cumplimiento del tratamiento inmunosupresor. Es muy común que en algún momento se hagan presentes sentimientos de culpa por la donación, ya que es una deuda impagable. También se ligan a los deseos de muerte que pueden haber aparecido durante la espera y las alteraciones que el paciente percibe que ha generado, y aún genera, a nivel familiar. La asimilación del órgano es un proceso complejo. Algunos lo describen como algo progresivo y discontinuo que avanza por etapas, y otros como un proceso particular en cada paciente que no sigue pasos sucesivos y que está relacionado con el funcionamiento psíquico anterior. Castelnuovo-Tedesco describió las siguientes fases. 1. De cuerpo extraño: puede despertar angustias de persecución o sentimientos de protección y cuidado hacia este objeto frágil. 2. Incorporación parcial: se piensa menos en el nuevo órgano y en el donante. 3. Incorporación completa: ausencia de consciencia espontánea del órgano transplantado. La aparición de las complicaciones marca un corte abrupto a la euforia postoperatoria y la mayoría de los pacientes presenta síntomas depresivos. Las complicaciones más frecuentes incluyen el rechazo agudo, las infecciones o la reacción del injerto contra el huésped. Algunos autores relacionan los estados afectivos de duelo o angustia con una mayor vulnerabilidad al rechazo del órgano (313, 320). Si se presenta la reacción de injerto contra huésped, en el caso de la médula, desencadena enojo, depresión y angustia no sólo en el paciente sino en el donante que puede sentirse culpable. Es importante en estos casos el apoyo al grupo familiar. También hay que sumar las reacciones adversas de las medicaciones inmunosupresoras, que no son fáciles de tolerar. El alta médica es, en general, un período de ambivalencias, el paciente quiere regresar a su vida pero se siente seguro y cuidado en el hospital. El terapeuta tiene que preparar al paciente y a la familia para esta etapa (155) y ofrecer un seguimiento psicoterapéutico que tranquilice y mantenga el lazo. El paciente debe adaptarse a un nuevo estilo de vida tomando en cuenta las medidas preventivas contra las infecciones. De manera global, los estudios que miden calidad de vida post-transplante, arrojan resultados alentadores. Un estudio realizado por Lough muestra que el 89% de los pacientes declara una calidad de vida de buena a excelente (317). Complicaciones psiquiátricas y psicosociales ligadas al transplante Trastornos ansiosos y depresivos Son los más frecuentes y se presentan mayormente como trastornos adaptativos relacionados con la gravedad del problema médico. Aumentan en función del período de espera y de las complicaciones postoperatorias. Están asociados con una mayor morbimortalidad. También pueden aparecer cerca del alta hospitalaria. Los tratamientos psicológico y psicofarmacológico son muy importantes en estos casos. Hay que tener presente que luego de los transplantes hepáticos y, a causa de los tratamientos inmunosupresores, es frecuente la aparición durante el primer mes postransplante de una infección por citomegalovirus. Los síntomas típicos incluyen astenia, cefalea, ánimo depresivo y trastornos gastrointestinales. El cuadro depresivo no presenta generalmente ideación de muerte ni de autodesvalorización. El psiquiatra debe conocer que esta es una causa probable de depresión ya que el tratamiento que se administrará no es con antidepresivos, sino con antivirales y la persistencia de la infección aumenta el riesgo de rechazo y de muerte por neumonía (303). En la espera del transplante cardíaco, la falla cardíaca presenta síntomas similares a los de un cuadro depresivo. En estos pacientes no deben tomarse los síntomas vegetativos como criterios diagnósticos de depresión. Desde el punto de vista farmacológico hay que seleccionar aquellos antidepresivos que no generen hipotensión que pueda empeorar el cuadro de base. Síndromes confusionales Son frecuentes los síndromes confusionales o delirium ya que son pacientes que tienen alterados órganos vitales, por ejemplo en la falla renal o hepática hay acumulación de metabolitos tóxicos y en los futuros transplantados cardíacos hipoperfusión cerebral. La posible presencia de un síndrome confusional debe ser investigada de manera sistemática, ya que puede ser perjudicial para el pronóstico del transplante (por incomprensión de indicaciones médicas y por aumentar los trastornos psiquiátricos postquirúrgicos). También pueden aparecer síndromes confusionales postoperatorios, sobre todo luego de transplante hepático o cardíaco. La anestesia prolongada, la hipoperfusión cerebral, la estadía en la unidad de cuidados intensivos, las infecciones, los rechazos del transplante y las nuevas medicaciones incrementan el riesgo de aparición de confusión. Las medidas preventivas son las habituales: ritmos de sueño, contacto más personalizado, objetos conocidos que permitan más rápida orientación (Ver delirium en T. cognitivo). Se sabe que la ciclosporina se asocia frecuentemente con estos síndromes, pero remiten al disminuir o suspender la dosis. Episodios psicóticos agudos Pueden aparecer de 2 a 4 semanas después de la intervención y son, en general, de tinte persecutorio o de negación de la intervención. La causalidad no es clara pero influyen factores orgánicos (tóxicos, circulación extracorpórea) y funcionales (entorno traumático). En las unidades de cuidado intensivo se alteran los ritmos de sueño, los ritmos fisiológicos, se limitan los contactos interpersonales y aparece angustia de muerte. Todos estos factores favorecen la aparición de un episodio psicótico. Las medidas preventivas son las mismas que para el síndrome confusional. Puede utilizarse haloperidol en bajas dosis. Descompensación de afección psiquiátrica anterior El transplante actúa como un estresor tan intenso que no es raro que se descompensen patologías previas como la Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 7

CAPÍTULO XVIII Enfermedad médica y trastornos mentales // Enfermedades neurológicas esquizofrenia, los trastornos bipolares, las depresiones o los trastornos de personalidad. En estos casos el contacto previo del psiquiatra con el paciente tiene un rol preventivo. Trastornos sexuales Son varias cosas las que pueden acarrear trastornos sexuales: temor a morir durante el coito, efectos secundarios a la medicación, modificaciones corporales y la alteración de los roles conyugales. Es especialmente frecuente en los transplantados cardíacos. Se calcula que están presentes en el 36% a los 3 meses y luego de un año este porcentaje disminuye a 21%. Desde el punto de vista metodológico se puede objetar que los estudios no midieron la función sexual previa a la cirugía (301). Perspectivas En los próximos años se avecinan cambios en la Psiquiatría de los transplantes. La primera gran necesidad es que todos los programas y centros acepten como indispensable la presencia de un psiquiatra en el equipo, ya que el trabajo multidisciplinario es fundamental para aumentar las probabilidades de éxito del procedimiento. Otra cuestión será profundizar en el conocimiento de la calidad de vida. Si bien hay diferentes escalas en estudio, en la gran mayoría han tratado de ser “objetivas” basadas en hechos puntuales como retornar al trabajo o el estado civil; sin embargo los aspectos subjetivos de la calidad de vida han quedado de lado. Si bien el buen cumplimiento de los tratamientos se ha asociado muchas veces con mejor pronóstico, en ocasiones estos pacientes no reportan mejor calidad de vida que aquellos con mal cumplimiento (321). En líneas generales, los pacientes transplantados reportan una mejoría en su estado de salud, pero los niveles de ansiedad son más elevados que en la población general, ya que viven con la amenaza latente de las complicaciones y con los efectos adversos de la medicación. Enfermedades neurológicas Introducción Durante mucho tiempo la Neurología y la Psiquiatría han quedado apartadas por una barrera artificial erigida por diferencias filosóficas y de método. En las últimas décadas, los adelantos científicos han puesto a la luz la arbitrariedad e ineficacia de esta separación. Las herramientas, los interrogantes y los cuerpos teóricos de ambas disciplinas se hallan cada vez más cerca y convergen en el marco de las Neurociencias. Lograr un mejor entendimiento de las enfermedades y del comportamiento del cerebro requiere de una colaboración e integración mayores de estos campos (322, 323). La Neurología se dedica al estudio de las estructuras, las funciones y las enfermedades del sistema nervioso central (SNC) y la Psiquiatría al origen, diagnóstico, prevención y tratamiento de los trastornos mentales; ambas especialidades comparten el centro de su atención: la unidad cerebro-mente (322, 324). En virtud de ello, han surgido subespecialidades que se ubican en la confluencia de estas dos disciplinas. Por un lado la Neuropsiquiatría, subespecialidad de la Psiquiatría que se ocupa de las manifestaciones psicológicas y del comportamiento de las enfermedades cerebrales; y por el otro, la Neurología cognitiva y del comportamiento, subespecialidad neurológica que se interesa por los fenómenos psicológicos en pacientes con enfermedad cerebral (325, 326). Todo paciente con una afección del SNC puede padecer un trastorno psiquiátrico en algún momento de su evolución (ver cuadro 1). Pueden ocurrir cuadros ansiosos, psicóticos, cognitivos, amnésicos y confusionales, cambios en la personalidad, disfunciones sexuales, trastornos del sueño, del estado de ánimo y catatonia. La aparición de estos síntomas puede empeorar el pronóstico, dificultar la rehabilitación o afectar la calidad de vida del paciente que padece una enfermedad neurológica. Estos trastornos psiquiátricos secundarios pueden resultar, en forma directa, de una disfunción cerebral, producto de los mecanismos fisiopatológicos de la propia enfermedad o de la medicación utilizada para su tratamiento; o de modo indirecto, de una forma de adaptación o de una reacción psicológica a las experiencias negativas relacionadas con la enfermedad subyacente. Probablemente el trastorno psíquico sea el resultado del interjuego entre todos estos factores. Las enfermedades neurológicas, particularmente, afectan la autoimagen y los ideales produciendo alteraciones psiquiátricas más allá del daño biológico específico. Además, la coexistencia de una enfermedad del cuerpo anátomo-fisiológico y un trastorno psiquiátrico puede a veces no ser explicado por alguna de las causas enumeradas, con lo que puede no existir una relación entre ellos o simplemente no conocerse tal relación. En ocasiones, las manifestaciones psíquicas guardan relación con la localización de la lesión cerebral; por ejemplo como ocurre cuando la afectación del lóbulo frontal produce falta de juicio, desinhibición y euforia; y esto puede orientar el diagnóstico (327). Como la mayoría de los trastornos psiquiátricos primarios se presentan tempranamente en la vida, ante un primer episodio depresivo, ansioso o sobre todo psicótico en un paciente mayor de 50 años se deberá realizar un examen médico minucioso antes de considerarlo primario. Además, el curso y la evolución de los trastornos secundarios a una condición médica estarán influidos fuertemente por los de la enfermedad subyacente. Por ejemplo, la depresión y la manía ictales serán breves mientras que la depresión del infarto cerebral de polo frontal izquierdo y la manía secundaria a un tumor tendrán un curso más prolongado (328, 329). En el Servicio de Psiquiatría de Enlace del New York University Medical Center de Nueva York un estudio mostró que el 12.1% de los pedidos de interconsulta eran solicitados por el servicio de Neurología. Los motivos de consulta incluían, en orden de frecuencia decreciente: manejo de problemas de comportamiento, depresión, diagnóstico/evaluación, psicosis, intento de suicidio e historia previa de trastorno psiquiátrico. En otro estudio realizado hospitales generales, Wallen y colaboradores encontraron que en el 4.5% de 2.374 consultas psiquiátricas los pacientes padecían alguna enfermedad del SNC (22, 330). 8 Dra. Raquel Gabriel, Dr. Pedro Pieczanski, Dra. Mónica Schpilberg