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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 12

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Trastornos relacionados con el uso de sustancias Autores: Dr. Javier Didia Attas, Dr. Carlos Knecht, Dr. José Martínez-Raga

Trastornos relacionados

Trastornos relacionados con el uso de sustancias // Aspectos generales del tratamiento pueden ser, de tipo educativo, dirigidas a grupos de riesgo (por ejemplo, adolescentes), mediante la promoción de actividades alternativas de tiempo libre o mediante escuelas de formación de padres, o a través de campañas informativas sobre los efectos de las drogas dirigidas a la sociedad en general. Tratamiento de las drogodependencias (prevención secundaria y terciaria) La prevención secundaria y terciaria van destinadas a tratar la enfermedad ya instaurada y, por lo tanto, se dirige a la disminución de la prevalencia de enfermedad dentro de una comunidad, mientras que la terciaria iría ya encaminada a reducir las consecuencias del trastorno. El principal aspecto en relación con el tratamiento de la drogodependencia es la convicción y la motivación del propio paciente. Respecto a ésta, en muchas ocasiones nos encontraremos con que se trata de un aspecto que se deberá trabajar a lo largo de repetidas entrevistas, distinguiéndose una serie de oscilaciones o etapas de cambio (35). La primera de estas etapas sería la etapa precontemplativa, en la que el paciente no reconoce la existencia de un problema, a pesar de la creciente preocupación de quienes lo rodean. Vendría después una etapa de contemplación, en la que comienza a aceptar la existencia de un problema y a sopesar los aspectos positivos y negativos del consumo. La tercera etapa, de decisión, señalaría el punto en que el paciente decide bien mantener el consumo o bien intentar un cambio respecto a éste. La etapa de acción marcaría el momento en que el paciente intenta el cambio en el consumo, con o sin ayuda profesional. Tras ésta seguiría una etapa de mantenimiento, caracterizada por una estabilidad lograda gracias al cambio y un intento de introducir mejoras en aquellas áreas de su vida que se vieron perjudicadas por el consumo. Finalmente, se describe una etapa de recaída, en la que existe un retorno al consumo, pero con la posibilidad de obtener estrategias útiles que permitan prolongar el período de mantenimiento en el próximo intento. Respecto al tratamiento, se puede considerar la existencia de una serie de fases. En la primera fase, suele ser necesario un proceso de desintoxicación, es decir, el abandono del consumo de la sustancia con un nulo o mínimo síndrome de abstinencia. Esta primera fase puede realizarse tanto en un ámbito ambulatorio como en un ámbito hospitalario. Por regla general, suelen precisar del ingreso en un medio hospitalario aquellos pacientes en los que existe un alto grado de cronicidad y adicción grave con politoxicomanía, un síndrome de abstinencia grave (presente o anticipado), existencia de problemas médicos y/o psiquiátricos mayores con riesgo de complicación de los mismos, múltiples intentos previos de tratamientos ambulatorios o ausencia de un adecuado soporte familiar o social. La segunda fase del tratamiento estaría constituido por la deshabituación y rehabilitación o prevención de recaídas, cuyo objetivo ideal sería el abandono del hábito de consumo, su sustitución por actividades más saludables, la modificación de aquellos factores personales o sociales que condujeron al consumo y, finalmente, la plena reinserción del individuo a una vida social, familiar y laboral libre de drogas. Suele ser un proceso largo y multidimensional, que requiere no sólo de intervenciones farmacológicas o psicológicas brindadas por profesionales de la salud, sino además suele ser aconsejable la presencia de un ambiente adecuado y la participación de personas del entorno próximo al consumidor. Al igual que con la desintoxicación, en aquellos casos en los que resulta difícil mantener la abstinencia, puede ser necesario un período de tratamiento de deshabituación en régimen residencial con posterior y progresiva reincorporación a un régimen más abierto y ambulatorio. En el proceso de deshabituación y reinserción son frecuentes las recaídas, y es importante no considerarlas como un fracaso terapéutico. Sin embargo, por tratarse de enfermedades crónicas, en las adicciones la posibilidad de recaída siempre existe y lo que realmente importa es desarrollar estrategias que permitan al paciente evitar aquellos factores que conducen a la misma, permaneciendo en la etapa de mantenimiento el mayor tiempo posible. Los fármacos son útiles, eficaces y muy empleados en el abordaje terapéutico de los trastornos adictivos, con múltiple aplicación en las distintas fases del consumo (36; 37). Un primer grupo de fármacos, que se emplearían en desintoxicación, ayudaría al control de síntomas provocados por la deprivación de la sustancia, tal y como ocurriría, por ejemplo, con las benzodiacepinas empleadas en el síndrome de abstinencia alcohólica. Un segundo grupo estaría compuesto por aquellas sustancias que, aún perteneciendo a un mismo grupo farmacológico que la sustancia de abuso, carecen de algunos de los efectos más nocivos de éstas, y constituirían lo que se llama terapia sustitutiva o de mantenimiento. Éste sería el caso de los preparados de nicotina en el caso de los pacientes consumidores de cigarrillos o de la metadona para los pacientes dependientes de opiáceos. Un tercer grupo, cuya aplicación está más ligada al proceso de deshabituación, estaría integrado por aquellos fármacos que disminuyen la recompensa positiva asociada al consumo, como es el caso de la naltrexona en opiáceos) o, mediante un sistema de refuerzo negativo, genera aversión al mismo, por ejemplo, el disulfiram en alcohol. Finalmente, un cuarto grupo estaría formado por aquellos fármacos dirigidos a tratar las complicaciones médicas o psiquiátricas asociadas o inducidas por el consumo, y cuya mejoría puede suponer importantes modificaciones en el propio TUS (38). La psicoterapia, tanto grupal como individual, es un aspecto esencial del tratamiento, y su aplicación combinada con la farmacoterapia ha demostrado ser la opción terapéutica más eficaz. Dentro de ésta, las terapias cognitivo y conductuales han alcanzado gran difusión, y sus puntos fundamentales incluyen la modificación de los procesos cognitivos que conducen a los comportamientos desadaptados de los consumidores, la intervención en la cadena de acontecimientos conductuales que llevan al consumo, la ayuda a los pacientes para que superen el deseo compulsivo de consumir y la promoción y el refuerzo del desarrollo de aptitudes y comportamientos sociables compatibles con el mantenimiento de la abstinencia (39). Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 9

CAPÍTULO V Trastornos relacionados con el uso de sustancias // Trastornos relacionados con el alcohol Las terapias de prevención de recaídas utilizan también técnicas conductuales e incluyen, entre otros aspectos, la identificación de desencadenantes emocionales y ambientales que conducen al consumo y el desarrollo de estrategias específicas para afrontarlos (40). El manejo de contingencias, de orientación conductual se basa en el uso de consecuencias positivas o negativas determinadas previamente para reforzar positivamente la abstinencia o negativamente los comportamientos relacionados con el consumo (41). La terapia motivacional, que en años recientes ha llegado a adquirir gran relieve, se caracteriza por un enfoque empático y una estrategia de escucha reflexiva por parte del terapeuta, con lo que se intenta motivar al paciente dirigiendo la entrevista a la exploración de las metas del paciente y el análisis de los pros y contras de determinadas conductas (42). Otras intervenciones terapéuticas incluyen las intervenciones familiares o las medidas de tipo social (talleres protegidos, instituciones de tránsito), que contribuyen a crear un ambiente adecuado de estabilidad para el paciente, que le permita afrontar con apoyos todo el proceso terapéutico y la reinserción progresiva a un funcionamiento social pleno. También cabe mencionar la utilidad de las asociaciones de autoayuda, como Alcohólicos Anónimos o Narcóticos Anónimos, manejadas por exconsumidores, que ofrecen un modelo de comprensión y de tratamiento grupal observando los logros de miembros que permanecen “limpios” y que han alcanzado una gran difusión a nivel mundial. Por último, cabe reseñar que, aunque el objetivo ideal y final es la abstinencia, a menudo este planteamiento supone una planificación a largo o muy largo plazo, por lo que resulta importante introducir modificaciones que si bien no eliminen el consumo, al menos reduzcan los problemas asociados a él. Esto es lo que se conoce como reducción de daños. Algunas de las estrategias empleadas para ello incluyen consejo sobre empleo de vías de administración más seguras, estrategias de administración parenteral menos nocivas (no compartir ni reutilizar jeringas, etcétera), fomento de prácticas de sexo seguro, derivación a servicios sociales para ayudar a minimizar los problemas en esta área derivados del consumo, etcétera (43). Trastornos relacionados con el alcohol Aspectos generales Palabras clave Alta morbilidad y mortalidad, buena absorción, metabolización hepática, acción sobre receptores GABA y NMDA, graduación alcohólica, consumo de riesgo. El consumo de alcohol está y ha estado ampliamente difundido a lo largo de la geografía mundial y de la historia universal, y se registran referencias a los efectos nocivos del mismo en textos clásicos de la antigüedad. En la actualidad se considera que el alcohol es una importante causa de mortalidad en países desarrollados, así como una de las principales causas de morbilidad, pese a lo cual, paradójicamente, es una sustancia cuyo consumo es comúnmente aceptado. La mayor parte del alcohol (un 90%) es metabolizado a nivel hepático por el alcohol deshidrogenasa (ADH) en acetaldehído, que posteriormente es metabolizado también en el hígado por el aldehido-deshidrogenasa en acetato (44). La menor actividad de la alcohol deshidrogenasa junto a las diferencias en distribución corporal (mayor contenido en grasa y menor en agua) explican la presencia de mayores concentraciones de alcohol en sangre en mujeres respecto a los hombres para una misma cantidad de alcohol ingerida y, por tanto, una menor tolerancia al mismo. Independientemente de las unidades empleadas, la cuantificación del consumo nos permite introducir un concepto epidemiológico que no está incluido entre las categorías diagnósticas, pero que la Organización Mundial de la Salud sí ha conceptualizado y es importante para el screening, es el de consumo de riesgo, que se refiere a un patrón de consumo de alcohol que acarrea riesgo de consecuencias perjudiciales para el bebedor (45). Estas consecuencias pueden ser el daño para la salud, física o mental, o pueden incluir consecuencias sociales para el bebedor o para los demás. El patrón de consumo, así como los antecedentes familiares, deberían tenerse en cuenta en la valoración de la extensión del riesgo. Intoxicación por alcohol Palabras clave Variabilidad individual, concentración, efectos, impacto sobre diversos aparatos y sistemas, tratamientos sintomáticos, tiamina. La intoxicación por alcohol es el cuadro que aparece tras su consumo, y cuyos criterios diagnósticos DSM-IV- TR pueden observarse en la Tabla 12. Aunque existe cierta variabilidad individual en la cantidad de alcohol necesaria para provocar intoxicación, y en los efectos concretos de la misma, habitualmente el grado de intoxicación se correlaciona con las concentraciones de alcohol en la sangre y con la velocidad de absorción. De esta manera, se considera que, a concentraciones bajas (50-100 mg/100 ml) aparece una sensación de euforia, optimismo y aumento de la sociabilidad, a la par que empieza a disminuir la habilidad psicomotora fina, aumenta el tiempo de reacción y se producen alteraciones a nivel ocular con pérdida de acomodación y reducción del campo visual. A concentraciones algo superiores (100-300 mg/100 ml) comienza a aparecer disartria y ataxia, pérdida de reflejos, sopor y sensación de sueño. Si el consumo se mantiene, se produce ya sedación y somnolencia y, finalmente, aparición de coma, depresión bulbar e incluso muerte (concentraciones superiores a 300-500 mg/100 ml). Además de sobre el SNC, el consumo de alcohol produce otros efectos sobre el aparato digestivo (náuseas, vómitos, pirosis), respiratorio (depresión respiratoria), cardiovascular (hipertensión 10 Dr. Javier Didia Attas, Dr. Carlos Knecht, Dr. José Martínez-Raga

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