Views
5 years ago

Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 12

  • Text
  • Opiaceos
  • Nicotina
  • Cocaina
  • Cannabis
  • Abstinencia
  • Anfetaminas
  • Derivados
  • Alcohol
  • Alcohol
  • Comorbilidad
  • Nosologicos
  • Epidemiologia
  • Consumo
  • Tratamiento
  • Abstinencia
  • Efectos
  • Dependencia
  • Sustancias
  • Trastornos
  • Dosis
Trastornos relacionados con el uso de sustancias Autores: Dr. Javier Didia Attas, Dr. Carlos Knecht, Dr. José Martínez-Raga

Trastornos relacionados

Trastornos relacionados con el uso de sustancias // Tratamiento en la deshabilitación a opiáceos sublingual, y su vida media larga (hasta 48-72 horas con dosis altas de 16-32 mg) permite la administración diaria o incluso inferior (cada dos o tres días). Al igual que con la metadona, las dosis iniciales y de mantenimiento dependerán del grado de dependencia del paciente, siendo lo habitual comenzar con 4-8 mg/día y alcanzar unas dosis de mantenimiento de entre 12-24 mg/día, con un máximo posible de 32 mg/día (145, 142). Algunos estudios avalan la eficacia de la buprenorfina, ya que, al ser comparada con dosis bajas de metadona (menores de 60 mg/día), se obtienen resultados similares para ambas sustancias. A dosis mayores de metadona, ésta parece ser más eficaz que la buprenorfina, aunque no existen estudios que realicen esta misma comparación con dosis elevadas de buprenorfina (16-32 mg/día) (145). Es posible, por lo tanto, realizar el cambio de metadona a buprenorfina, aunque éste no se suele recomendar si el paciente lleva una dosis de metadona superior a 60 mg (142). Dentro de otros agonistas que se han empleado en terapias de deshabituación, se destaca el levo-alfa-acetilmetadol (LAAM). Éste es un derivado de la metadona que posee una vida media superior a la de ésta, por lo que se administra únicamente tres veces por semana. Parece poseer aún menos efectos euforizantes que la metadona, así como una menor sedación. Por otra parte, parece presentar tasas de retención similares o inferiores a los programas con metadona y de buprenorfina (146), si bien los ajustes de dosis son algo más dificultosos debido, precisamente, a sus efectos prolongados y a cierta latencia en el inicio de respuesta. La dosis inicial suele ser de 30 mg, y la mayoría de los pacientes suelen estabilizarse con dosis de 50-90 mg, 3 veces por semana (129). Antagonistas opiáceos El tratamiento con antagonistas opiáceos, y particularmente con naltrexona, mediante el bloqueo de los receptores opioides constituye una de las alternativas dentro de los programas de deshabituación y de prevención de recaídas. Aunque son varios los fármacos que integran este grupo, en la práctica clínica se utilizan en diversos países la naloxona, el nalmefeno y la naltrexona, si bien solamente esta última se ha usado como tratamiento para la deshabituación; mientras que la naloxona, por su corta vida media, quedó relegada al tratamiento de las sobredosis por opiáceos, en tanto que el nalmefeno, a pesar de su similitud farmacológica con la naltrexona, únicamente ha sido evaluado en la dependencia de alcohol. La naltrexona, que fue sintetizada en 1963, es un antagonista competitivo puro, principalmente de los receptores opiáceos mu, y en menor medida de los receptores kappa y delta (147). Su gran afinidad por los receptores opioides (150 veces superior a la morfina) le permite desplazar a los opiáceos de éstos, y en pacientes que consuman regularmente puede inducir un síndrome de abstinencia. Se administra en forma de comprimidos, con una absorción oral excelente (superior al 90%), aunque presenta un efecto de primer paso hepático importante. Tanto la naltrexona como su principal metabolito, el 6-Beta-naltrexol, alcanzan los niveles sanguíneos máximos en una hora, y se distribuyen ampliamente por el organismo. La eliminación se realiza principalmente por vía urinaria. El tiempo de eficacia es largo, y es capaz de bloquear completamente los efectos de la heroína durante 72 horas con una dosis de naltrexona de 150 mg. Los efectos secundarios suelen ser leves e inespecíficos (astenia, mareos, cefalea, nerviosismo e irritabilidad, insomnio, náuseas y vómitos) y generalmente desaparecen después de las primeros semanas de tratamiento. La naltrexona está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática, insuficiencia renal y en el embarazo. Tampoco está indicado su uso en aquellos pacientes que sigan presentando consumo o tomen alguna medicación que contenga opiáceos y no superen el test de inducción (que se explica más adelante), ya que puede desencadenar en un síndrome de abstinencia agudo. De hecho, esta necesidad de un período de lavado previo al inicio del tratamiento es uno de los principales inconvenientes de la naltrexona, y explicaría los perfiles de pacientes que tradicionalmente se han propuesto como los más idóneos para iniciar un tratamiento con antagonistas: individuos con alta motivación, pacientes con empleo estable, adictos con recaídas recientes tras un largo período de abstinencia, o pacientes procedentes o ingresados en instituciones protegidas (hospitales, cárceles, etcétera) (148, 129). Para instaurar un tratamiento con naltrexona se debe realizar previamente una desintoxicación, que se realizará evitando utilizar cualquier tipo de fármaco opiáceo junto con un tratamiento sintomático y, posteriormente, el transcurso de un tiempo mínimo “de lavado” desde el último consumo (cuya duración irá en función de la vida media del opiáceo objeto de abuso). Para constatar que este período efectivamente se ha llevado a cabo y, por lo tanto, resulta seguro iniciar el tratamiento con antagonistas, se realiza previamente un test de inducción, consistente en la administración de una pequeña cantidad de naloxona subcutánea (0,2-0,8 mg), para vigilar en el paciente la aparición de síntomas abstinenciales, que deberían aparecer en la primera hora después de la administración. Si estos síntomas no se producen (test de inducción negativo), se puede comenzar con la administración de naltrexona, dando al paciente una dosis de 25 mg y observando durante las primeras 4 horas la posible aparición de un síndrome de abstinencia. Si éste no se produce, se puede comenzar ya al día siguiente (segundo día de tratamiento) con dosis de 50 mg (142). Para la terapia de mantenimiento con naltrexona se recomienda una dosis semanal total de 350 mg, la cual se puede establecer en distintas pautas, para favorecer el cumplimento y la comodidad del paciente. La pauta más empleada, y que suele ser recomendable al inicio, es la de una toma diaria de 50 mg todos los días de la semana. Como alternativas a esta pauta se puede realizar una toma diaria de 50 mg de lunes a viernes, y 100 mg el sábado o, de manera aún más simple, tres tomas semanales con 100 mg los lunes y miércoles y 150 mg los viernes. En ningún caso se recomienda la administración de dosis superiores a 150 mg en un solo día, ya Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 27

CAPÍTULO V Trastornos relacionados con el uso de sustancias // Sedantes, hipnóticos y ansiolíticos Las BZDs poseen distintos efectos de importante aplicación terapéutica: ansiolítico en los trastornos de ansiedad, hipnótico y sedante, miorrelajante, anticonvulsivante, y en el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica. Está recomendada en tratamientos de breve duración. Su acción en la ansiedad es de inicio rápido y tiene gran eficacia sobre los distintos síntomas objetivos y subjetivos que la acompañan, aunque se recomienda no superar el mes de tratamiento (142). Las BZDs se emplean también ampliamente para el tratamiento del insomnio, ya que disminuyen la latencia para el comienzo del sueño no REM, el tiempo de vigilia y el número de despertares, y consiguen, por tanto, un aumento del tiempo total y de la eficacia del sueño (151). Generalmente, en aquellos pacientes que presentan insomnio de las primeras fases del sueño se recomiendan BZDs de acción rápida, aunque tienen el inconveniente de desarrollar tolerancia y dependencia con más rapidez que las de vida media larga, las cuales estarían indicadas en pacientes con insomnio de las últimas fases del sueño y de despertar precoz (142). Por otro lado, el empleo de las BZDs como miorrelajantes y anticonvulsivantes (acción anticonvulsiva generalizada) suele precisar de dosis altas (generalmente dosis sedativas), el diazepam es la BZD más frecuentemente empleada para estos fines. A medida que van aumentando las dosis administradas de BZDs, van apareciendo efectos secundarios, y hasta puede llegar a producirse un cuadro de intoxicación que cursa con cambios comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (por ejemplo, comportamiento sexual inapropiado o comportamiento agresivo, labilidad del estado de ánimo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. Las alteraciones del nivel de conciencia, con somnolencia, obnubilación, estupor e incluso coma son síntomas frecuentes en las intoxicaciones. Son frecuentes también las alteraciones en la articulación del habla (farfulleo, disartria) y en la marcha (ataxia, incoordinación motora), habiendo sido descrito en relación a este último punto un incremento del 50% en la incidencia de fracturas de cadera en ancianos que consumen BZDs, especialmente en los primeros días de tratamiento o una vez superado el primer mes de uso continuado (153). Otros efectos secundarios, algunos de ellos potencialmente graque aumenta la incidencia de efectos secundarios (140, 131). Los estudios realizados con naltrexona demostraron su eficacia en determinados pacientes, tal como se ha descripto anteriormente para la prevención de recaídas en la dependencia de opiáceos. Sin embargo, comparativamente con los programas de mantenimiento con agonistas opiáceos, las tasas de retención de los programas con naltrexona son marcadamente inferiores (149), siendo éste el principal inconveniente de su empleo. Por este motivo se han intentado introducir tratamientos psicosociales con el objetivo de potenciar la adhesión a estos programas, y se lograron resultados positivos (41,150). Sedantes, hipnóticos y ansiolíticos Aspectos generales del consumo Palabras clave Benzodiacepinas, farmacocinética. Aunque en este apartado nos centraremos exclusivamente en la familia de las benzodiacepinas, los trastornos por uso de sedantes, hipnóticos y ansiolíticos incluyen en realidad un número mayor de sustancias, entre las cuales podríamos incluir los barbitúricos, los carbamatos, la glutetimida y la metacualona, que en la actualidad presentan un claro declive en su uso (DSM-IV). Las benzodiacepinas (BZDs), a pesar de contar con una historia más breve que otras sustancias adictivas (la primera benzodiacepina, el clordiazepóxido, empezó a usarse a partir de 1960), alcanzaron rápidamente una gran difusión debido a su rapidez de acción, sus escasos efectos secundarios y sus numerosas aplicaciones terapéuticas en pleno siglo de auge de la patología mental, y han llegado a convertirse en la actualidad en una de las adicciones estrella en muchos países. Aunque el número de BZDs existentes es muy numeroso, las diferencias entre ellas son principalmente de tipo farmacocinético, encontrando variaciones en el tiempo de absorción, la unión a proteínas plasmáticas, la vida media y el mecanismo de eliminación. Las BZDs presentan una absorción oral casi completa y una absorción intramuscular variable (buena con lorazepam o midazolam, y errática con clordiazepóxido y especialmente con diazepam) debido a su acumulación en el tejido adiposo. En cuanto a su distribución, todas atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica (y también la placentaria), actúan a nivel central donde se fijan a receptores específicos del complejo receptorial GABAérgico y potencian la acción inhibitoria del GABA. Sobre la base de sus propiedades farmacocinéticas, distinguimos BZDs de acción corta (por ejemplo, midazolam), de acción intermedia (por ejemplo, alprazolam, lorazepam u oxacepam) y de acción larga (por ejemplo, clordiazepóxido o diazepam) (151), en función del tiempo de efecto en el organismo. Las BZDs son metabolizadas a nivel hepático en dos fases: una primera de oxidación y reducción por parte del sistema citocromo P-450, y una segunda fase de conjugación para formar metabolitos inactivos que puedan ser excretados por la orina (152). Lorazepam, oxacepam y temacepam tan sólo presentan la segunda fase de metabolismo (conjugación) que, por otro lado, es la que menos se ve afectada por variables, como la edad o la disfunción hepática, por lo que estas BZDs estarían recomendadas bajo estas circunstancias concomitantes. Efectos e intoxicación por benzodiacepinas Palabras clave Aplicación terapéutica, efectos secundarios. 28 Dr. Javier Didia Attas, Dr. Carlos Knecht, Dr. José Martínez-Raga

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015