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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 12

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Trastornos relacionados con el uso de sustancias Autores: Dr. Javier Didia Attas, Dr. Carlos Knecht, Dr. José Martínez-Raga

Trastornos relacionados

Trastornos relacionados con el uso de sustancias // Dependencia de benzodiacepinas ves, son cefalea, visión borrosa, molestias gastrointestinales, hipotensión arterial y depresión respiratoria, dándose estas últimas más frecuentemente con administración intravenosa. En cuanto a los efectos neuropsiquiátricos, puede aparecer amnesia anterógrada, síntomas afectivos y ansiedad paradójica. También se ha descripto una mayor incidencia de conductas desinhibidas o agresivas, especialmente en pacientes con trastornos del aprendizaje, patología neurológica o trastornos del control de impulsos comórbidos, con un riesgo añadido si las BZDs prescritas son de acción rápida o por administración intravenosa (142). El tratamiento de la intoxicación por BZDs variará en función de la intensidad de los síntomas. En aquellos pacientes sin disminución del nivel de conciencia, depresión respiratoria o síntomas neurológicos marcados puede ser suficiente con la observación clínica en entorno controlado. Cuando aparecen síntomas más marcados, se puede administrar un antagonista específico de las BZDs, el flumazenil, en dosis de 0,2-4 mg i.v. (151), pero puede ser necesario además establecer medidas de soporte vital en casos de gravedad. Tabla 17 // Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. F13.00 A. Consumo reciente de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (por ejemplo, comportamiento sexual inapropiado o comportamiento agresivo, labilidad del estado de ánimo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. C. Uno (o más) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos: (1) lenguaje farfullante (2) incoordinación (3) marcha inestable (4) nistagmo (5) deterioro de la atención o la memoria (6) estupor o coma. D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Dependencia de benzodiacepinas Palabras clave Tolerancia, síndrome de abstinencia, tratamiento de la abstinencia, tratamiento de la intoxicación, administración, dosis. Los hipnóticos en general y las BZDs en particular son capaces de producir dependencia, tanto física como psicológica. El fenómeno de tolerancia en las BZDs aparece con rapidez, especialmente en lo que al efecto hipnótico se refiere, que puede incluso desarrollarse a partir de la primera semana de tratamiento (151). La tolerancia al efecto ansiolítico aparece más lentamente, aunque incluso para la indicación de trastornos de ansiedad no se recomienda una duración superior al mes del tratamiento con BZDs. En pacientes que consumen BZDs durante un tiempo prolongado puede aparecer un síndrome de abstinencia si éstas se reducen o se dejan de consumir de manera brusca, y se ha descripto la aparición de sintomatología abstinencial incluso tras tratamientos a dosis terapéuticas (154). La frecuencia y la intensidad del síndrome de abstinencia depende del tipo de BZDs (mayor en las de acción corta o intermedia), la dosis diaria y el tiempo de dependencia (151, 142). La clínica típica del síndrome de abstinencia se caracteriza por ansiedad, palpitaciones, parestesias, molestias gastrointestinales, irritabilidad, disminución de la concentración, insomnio, pesadillas, aunque en abstinencias graves pueden aparecer convulsiones, cuadros confusionales, alteraciones sensoperceptivas e ideación delirante. La duración habitual del síndrome de abstinencia no suele superar las dos semanas, aunque hay pacientes que pueden presentar síntomas durante más tiempo (155). El tratamiento de la abstinencia a BZDs se rige por una serie de normas que incluyen disminución progresiva de la dosis, sustitución de las BZDs por otros fármacos con un menor potencial adictivo y la introducción de tratamientos para la ansiedad o el insomnio de carácter no farmacológico (36). Previamente a iniciar la pauta de disminución, algunos autores defienden la realización de un test de tolerancia en aquellos pacientes que consumen BZDs de manera ilegal y a fin de confirmar la dosis de consumo referida por el paciente (142). Este test consistiría en administrar 10-20 mg de diazepam y observar al paciente durante 2 o 3 horas, transcurridas las cuales, si no hay signos de sedación, se podrá prescribir una pauta diaria de esa misma dosis del test tres veces al día. Para realizar la reducción, está indicado sustituir las benzodiacepinas de acción corta o intermedia por una de vida media larga, como diazepam o clordiazepóxido en dosis equivalentes (151). Existen numerosas pautas de titulación de dosis, aunque en general los descensos lentos suelen ser mejor tolerados (Tabla 18) (142). En aquellos pacientes que presentan un consumo de dosis muy elevadas de BZDs, particularmente cuando coexiste una elevada comorbilidad médica y/o psiquiátrica, es recomendable el ingreso hospitalario (151). Se han empleado distintos fármacos no benzodiacepínicos como coadyuvantes en el tratamiento de la abstinencia y la desintoxicación de BZDs. Éstos incluirían antidepresivos (156, 157), betabloqueantes (158) agonistas α-2-adrenérgicos (159) o anticonvulsivantes (160). Los antipsicóticos, aunque pueden ser efectivos para manejar algunos de los síntomas de abstinencia, no suelen estar indicados debido al mayor riesgo convulsivo (36). Tabla 18 // Pauta de reducción con diazepam (Taylor et al, 2005) Reducción de 10 mg/día cada 1-2 semanas hasta una dosis diaria de 50 mg. Reducción de 5 mg/día cada 1-2 semanas hasta una dosis diaria de 30 mg. Reducción de 2 mg/día cada 1-2 semanas hasta una dosis diaria de 20 mg. Reducción de 1 mg/día cada 1-2 semanas hasta el retiro total. Tratado de Actualización en Psiquiatría Sciens Editorial 29

CAPÍTULO V Trastornos relacionados con el uso de sustancias // Referencias bibliográficas Referencias bibliográficas 1. Álvarez FJ, Del Río MC, Gómez-Herreras JL. Desintoxicaciones ultrarrápidas bajo anestesia: evolución clínica y percepción de la desintoxicación. Trastornos adictivos. 2001; 3: 44-53. 2. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV-TR. Masson ed. Barcelona, 2002. 3. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders: alcohol, cocaine, opioids. Am J Psychiatry 1995; 152 Supl 1: 1-59. 4. Bell J, Zador D. A risk-benefit analysis of methadone maintenance treatment. Drug Saf 2000; 22:179-190. 5. Anderson JE, Jorenby DE, Scott WJ, Fiore MC. Treating Tobacco Use and Dependence: An Evidence-Based Clinical Practice Guideline for Tobacco Cessation. Chest 2002; 121:932-941. 6. Anthenelli RM, Smith TL, Irwin MR, Schuckit MA. 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