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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 13

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Trastornos sexuales y de la identidad sexual - Autor: Dr. Gustavo Corra

Trastornos sexuales y

Trastornos sexuales y de la identidad sexual // Transvestismo no fetichista escenas hogareñas, a la vez se espera de las niñas actividades lúdicas con menos inclinación a la violencia física y el dominio de sus compañeros desde la actividad muscular. Desde esta óptica polarizada no existen lugares simbólicos predestinados a los trastornos del género en un medio social que naturalmente ubicará en un lugar marginal a quienes no cumplan con estos patrones tan estrictos. De igual manera las instituciones, incluyendo la familiar, tienden a no dejar lugar a las indefiniciones de género llevando a cabo actuaciones que se sustentan en la improvisación y la confusión ante la presencia de lo inesperado. Nuevamente es difícil pensar desde esta estructura social elementos que puedan ser etiológicos de manera directa, pero sí que puedan ocupar un lugar dentro de una etiología sobredeterminada por múltiples factores. Una posición más amplia desde lo sociofamiliar generaría indudablemente una disminución directa de las patologías traumáticas agregadas a los trastornos de género, permitiendo a la vez un diagnóstico temprano, sobretodo en el caso de los varones somáticos con género psicológico femenino que tienda a la posibilidad de tratamientos más efectivos. El psicoanálisis puede ser para cada caso en particular un valioso instrumento de estudio y de respuestas en la individualidad. Centrando el estudio en los períodos tempranos de la vida, y en la relación madre-hijo. Además la terapia psicoanalítica permite el fenómeno de la comprensión, situación desde la cual el sujeto puede ser entendido desde una óptica libre de la concepción del prejuicio y la parcialidad del interlocutor. Vale destacar nuevamente como fenómeno de importancia no solo la necesidad de una búsqueda etiológica de los trastornos transexuales, sino también una detección y un control de los aspectos traumáticos que pueden pasar a constituir en el futuro del paciente formaciones patológicas generadoras de sufrimientos aún mayores que el del conocimiento y la aceptación, ya de por sí difíciles, de su condición de transexual. Desde el psicoanálisis existen también algunas posiciones que van a la zaga de la apertura psiquiátrica en lo referente a los trastornos del género. Desde la nosografía algunos autores debaten al transexualismo como cuadro clínico que pueda incluirse o no dentro de lo sicótico, así como el carácter perverso de la homosexualidad. En este sentido, podemos pensar que por sus concepciones teóricas iniciales, en las que estos cuadros fueron tratados en los primeros tiempos de la teoría psicoanalítica de manera taxativa, el psicoanálisis necesite y tienda en los próximos años a nuevas concepciones teóricas que permitan un redimensionamiento de estos estatus diagnósticos, tema en el que ha habido valiosos desarrollos en los últimos años (70, 72). Vale destacar también que, por otra parte, el valor del trabajo en el vínculo transferencial psicoanalítico es de suma originalidad y transita por canales independientes de la concepción psicopatológica. Transvestismo no fetichista En el transvestismo no fetichista, el sujeto encuentra placer en vestir ropas del sexo opuesto rodeado de la fantasía de pertenecer a éste durante el acto. No genera necesariamente actividad sexual masturbatoria y la duración de la identificación con el sexo opuesto persiste lo que dura el acto de lucir las ropas de éste. Durante las últimas décadas, los desarrollos de nuevas y más profundas diferenciaciones diagnósticas han permitido delimitar claramente cuadros como el transvestismo no fetichista. Éste requiere una sutil, pero importante, observación clínica que recae en el diagnóstico diferencial. 1-Elección del objeto homosexual. En el travestismo no fetichista el sujeto mantiene una identidad femenina al vestirse con ropas de ese género. Esta conducta cursa de manera independiente de la elección del objeto que pueda tener en su vida erótica. En los casos estudiados por el autor ésta ha sido heterosexual, y en individuos de caracteres bien definidos de su género originario. 2-Transvestismo fetichista. En el travestismo no fetichista el sujeto no asocia generalmente la práctica transvestista a una actividad erótica, sino que la asocia a un rol femenino en el que se ubica mientras vista estas ropas. La actividad sexual no es llevada a cabo en estas condiciones. En el transvestismo fetichista la finalidad del cambio de ropas a las de otro género tiene como motor la actividad sexual ya sea masturbatoria, heterosexual o generalmente homosexual. 3-Transexualidad. En la transexualidad la sensación de pertenecer a otro género sexual es continua y permanente y no se relaciona solo al hecho de estar en determinado momento vestido con determinado atuendo. 4-Paidofilia. La actividad transvestista no fetichista, puede a veces involucrar ropas infantiles, esto estaría ligado a aspectos del sujeto del sexo contrario con quien se identifica el transvestista no fetichista, como podría ser una hermana menor o una hija. En este caso no hay fantasías que estén relacionadas con la actividad sexual con niños, sino que la ropa infantil ayuda al proceso de identificación transitoria con alguien del sexo opuesto. La consulta clínica suele ser pedida por los familiares de quienes sufren este trastorno, que suele cursar como egosintónico. Un encuentro casual con el familiar vestido con ropas de otro sexo suele ser vivido como una situación traumática, generalmente suponiendo que se trata de un cuadro de otra índole; de allí la importancia del diagnóstico diferencial. Muchas veces se trata de sujetos de edad avanzada con estructuras familiares estables que han ocultado su inclinación durante toda la vida. En estos casos la intervención del psiquiatra es de importancia en la asistencia de los familiares del transvestista en términos de esclarecer los alcances de esta actividad. El transvestismo no fetichista, al igual que todos los trastornos de la identidad sexual, suele tener comienzo en la infancia, empezando como un juego en el que generalmente un varón no resiste la atracción de vestirse con ropas de su madre o su hermana a la que repre- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 25

CAPÍTULO XVII Trastornos sexuales y de la identidad sexual // Nuevos enfoques senta en ese juego. Durante el juego, la personalidad, tal como la de un actor, se posesiona en el personaje de figuras femeninas, podrán agregarse tías, maestras, hermanas, etcétera. Durante el acto, la persona siente el placer de personificar a un individuo de otro sexo. El acto no se encuentra cargado, por lo general, de excitación sexual y con el tiempo tiende a convertirse en una actividad compulsiva en la que, si bien el sujeto disfruta de los roles que asume durante la actividad, no deja de sentir posteriormente culpa o temores homosexuales, la mayoría de las veces no lo suficientemente potentes como para llevarlo a la consulta. El manejo de la indumentaria utilizada para estos fines se torna una dificultad sobre todo para aquellos que mantienen relaciones de pareja o familiares estables. El cuadro suele evolucionar por épocas pudiendo haber intervalos prolongados en los que la práctica no se lleva a cabo. Suele resurgir en situaciones en las que se planteen dificultades con personas del sexo opuesto y el hecho de personificarlas suele operar como un freno importante ante la angustia. La personalidad de base suele ser obsesiva y no es raro que ante patologías agregadas con elementos de desinhibición, como las demencias o las demencias preseniles, daños neurológicos incipientes, deterioro por consumo de sustancias, etcétera, haya una exacerbación de las actuaciones fetichistas (73). El transvestismo no fetichista se encuentra dentro de las parafilias que no involucran a terceros en situaciones de riesgo y cuya práctica puede ocurrir en la intimidad de quien lo prefiera sin que su ejercicio haya revelado clínicamente perjuicio alguno. Criterio diagnóstico (Tabla 18). Tabla 18 // Transvestismo no fetichista. CIE 10 F64.1 Consiste en llevar ropas del sexo opuesto durante una parte de la propia existencia a fin de disfrutar de la experiencia transitoria de pertenecer al sexo opuesto, pero sin ningún deseo de llevar a cabo un cambio de sexo permanente y menos aún de ser sometido a una intervención quirúrgica para ello. Debe ser distinguido del transvestismo fetichista, en el que hay una excitación sexual acompañando a estas experiencias de cambio de vestido (F65.1).Incluye: Trastorno de la identidad sexual en la adolescencia o en la edad adulta de tipo no transexual. Excluye: Transvestismo fetichista (F65.1). Trastorno de la identidad sexual en la infancia Casi todos los trastornos de la identidad sexual suelen comenzar en la infancia, raramente las alteraciones del género comienzan en la adolescencia y mucho menos en la edad adulta. En este cuadro un niño o una niña desde sus más tempranas manifestaciones de acceso a la cultura comienza a adoptar gestos representativos del género sexual opuesto al asignado. Es en los varones en quienes llama más la atención de los padres que en las mujeres y suele, a la vez, estar ligado a cuestiones de carácter estético. En las mujeres la utilización de indumentaria o actitudes varoniles pueden ser interpretadas más como inclinaciones ligadas a la practicidad que a la estética. El trastorno de la identidad sexual en la infancia es de especial importancia, ya que el acompañamiento médico clínico y psiquiátrico del paciente y su entorno familiar es de un pronóstico mucho más favorable debido a las posibilidades farmacológicas, endocrinológicas y psicoterapéuticas (74). La posición de los padres de esperar a una definición por sí misma durante la infancia sin asistencia médica no parece ser conducente, cuando las características transexuales son definidas y tempranas la posibilidades de un tratamiento que permita una adecuación acorde con el género sexual del niño son mayores, y a la vez son mayores también las posibilidades de un buen pronóstico para la edad adulta (75). Criterio diagnóstico (Tabla 19). Tabla 19 // Trastorno de la identidad sexual en la infancia. CIE 10 F64.2 Se trata de trastornos que suelen manifestarse por primera vez durante la primera infancia (siempre mucho antes de la pubertad) caracterizados por un malestar intenso y persistente debido al sexo propio, junto al deseo (o insistencia) de pertenecer al sexo opuesto. Hay una preocupación constante con el vestido o las actividades del sexo opuesto o un rechazo hacia el propio sexo. Se cree que estos trastornos son relativamente raros y no deben confundirse con la falta de conformidad con el papel sexual socialmente aceptado, que es mucho más frecuente. El diagnóstico del trastorno de la identidad sexual en la infancia requiere una profunda alteración en el sentimiento normal de masculinidad o feminidad. No es suficiente la simple masculinización de los hábitos en las chicas o el afeminamiento en los chicos. El diagnóstico no puede realizarse cuando el individuo ha alcanzado la pubertad. Debido a que el trastorno de identidad sexual en la infancia tiene muchos rasgos en común con otros trastornos de la identidad de esta sección, se ha considerado más conveniente clasificarlo en F64, en lugar de F90-F98. Nuevos enfoques Palabras claves Internet, cibersexo, sexo por computadora, medios de comunicación, adicción al sexo, el niño y la computadora, seguro, sensato, consensual. Los medios masivos de comunicación y su repercusión en la sexualidad La eclosión de los medios de comunicación masivos Internet y sexo Al hombre le es propia la tendencia de encontrar en los grandes descubrimientos características negativas, posiblemente desde la utilización del fuego en su vida doméstica ha encontrado en estos adelantos posibles efectos contraproducentes. El barco a vapor, por ejemplo, ha sido en su época víctima de terribles críticas, mezclar agua y fuego era evidencia de exponer al hombre a temibles desgracias. También el automóvil o el aeroplano han sufrido cuestionamientos similares, en 26 Dr. Gustavo Corra

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