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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 14

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Trastornos de ansiedad - Parte 1 - Autora: Dra. Andrea Silvana Rosso

Trastornos

Trastornos de ansiedad // Trastorno de pánico manera precisa para encontrar en ellos predictores precoces de ansiedad (53). Evolución Un número significativo de estudios de seguimiento a largo plazo acuerdan en que la mayoría de los trastornos de ansiedad tienen una evolución crónica y recurrente. Esta cronicidad genera un deterioro importante en la calidad de vida del sujeto (54, 55). En un estudio realizado por la sección de estudios colaborativos en problemas psicológicos en la Atención Médica de la Organización Mundial de la Salud (WHO- PPGHC), más de la mitad de los pacientes con trastorno de pánico con o sin agorafobia reportaron disfunción ocupacional de moderada a grave y discapacidad física [25]. En un estudio de seguimiento a doce años, se sugiere que, a excepción del trastorno de pánico sin agorafobia, los desórdenes ansiosos son insidiosos y están caracterizados por un curso clínico crónico con bajos niveles de remisión y relativamente altas probabilidades de recurrencia. La fobia social fue encontrada como la patología que más tiende a la cronicidad y que menos probabilidades de remisión tiene. Estos datos se relacionan con la alta comorbilidad de los trastornos de ansiedad con otras condiciones psiquiátricas que marcan la evolución de estos trastornos (56). Cuando el curso de la comorbilidad es evaluado a lo largo de 10 a 20 años, se evidencia cómo la mayoría de los pacientes pasan de padecer trastornos ansiosos a depresión mayor (57). Tratamiento Un axioma, que se está desarrollando en este último tiempo, pregona que un tratamiento exitoso va más allá del mejoramiento de los signos y síntomas para abarcar el concepto de restauración de la salud psíquica, física y mental. La evaluación diagnóstica correcta de la calidad de vida de los pacientes ansiosos y del impacto de las intervenciones terapéuticas en este campo está emergiendo como foco importante en el campo de la Psiquiatría (4). En los últimos años, un número creciente de pacientes han recibido tratamiento para sus trastornos de ansiedad. Sin embargo, por lo que se estima en los estudios epidemiológicos, la tasa de tratamiento continúa con una baja prevalencia. En general, el paciente ansioso promedio tarda años en comenzar el tratamiento y cuando lo hace, frente al primer signo de mejoramiento tiende a abandonarlo. Esta discontinuación abrupta puede devenir en pacientes que se quedan a mitad de camino en la búsqueda de remisión. La remisión debe plantearse tanto en términos de la sintomatología como de la capacidad funcional. Es útil medir la respuesta de una manera objetiva con instrumentos estandarizados y apropiados para cada desorden y con un criterio específico de remisión por trastorno (25). Entre los que reciben tratamiento, los estudios controlados y randomizados y las opiniones de expertos avalan la tendencia a la administración de antidepresivos y ansiolíticos ocupando los primeros un lugar más importante en desmero de éstos últimos (3). Se registraron avances importantes en el campo del tratamiento farmacológico y psicoterapéutico de los trastornos de ansiedad. Los antidepresivos son reconocidos como el tratamiento farmacológico de elección para muchos de estos desórdenes. Específicamente, fármacos con efecto en la neurotransmisión serotoninérgica y noradrenérgica se recomiendan, actualmente, como medicación de primera línea para muchos trastornos incluidos, el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada, la fobia social y el trastorno obsesivo-compulsivo (58-60). El psicoanálisis ha estudiado en profundidad el tema del tratamiento de las neurosis, aportando mucho a su terapéutica. Estudios experimentales avalan, también, la eficacia de técnicas psicoterapéuticas, especialmente la terapia cognitivo-conductual para la mayoría de estos trastornos, siendo un pilar indiscutible en el tratamiento de esta problemática. En las guías de tratamiento para trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y trastorno de estrés postraumático se la recomienda como primera opción por sus efectividad a largo plazo (61). También resulta ser una buena estrategia para pacientes que no responden al tratamiento farmacológico, para aquellos pacientes que desean discontinuar los fármacos o para reforzar el tratamiento farmacológico. Trastorno de pánico Palabras clave Trastorno de pánico, ataque de pánico, agorafobia, amígdala, hipocampo, corteza prefrontal, ISRS, benzodiacepinas, terapia cognitivocomportamental. Introducción Ataque de pánico es, socialmente, casi un lugar común para designar una dolencia. Etimológicamente el término pánico proviene del griego panikón, vocablo que significa “miedo grande” producido al ver al dios Pan; otra acepción de la palabra pánico proviene de “pan” cuyo significado es todo, totalidad. Ataque proviene de “staccare” que significa “atar”. Desde la etimología de los términos podemos pensar el ataque de pánico como un estado, donde el sujeto se siente atado a un miedo total e invasivo (62). El trastorno de pánico es una enfermedad crónica y Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 9

CAPÍTULO XVI Trastornos de ansiedad // Definiciones frecuente que produce elevada morbilidad asociada a un alto grado de disfunción interpersonal y un marcado costo social. Se lo considera como uno de los cinco desórdenes mentales con el impacto más alto en términos de deterioro laboral y parece ser mayor que el asociado a enfermedades físicas crónicas (5). Está caracterizado por ataques de pánico recurrentes e inesperados que se presentan como crisis de miedo repentinas con síntomas somáticos, como disnea, palpitaciones y mareos que pueden, o no, estar precipitados por la exposición a estímulos desencadenantes. El paciente suele desarrollar ansiedad anticipatoria preocupándose constantemente acerca de cuándo y cómo tendrá lugar la próxima crisis. Los pacientes con trastorno de pánico con agorafobia, por lo general, restringen sus salidas para tratar de controlar la situación temida de padecer una crisis de angustia en un lugar del cual no puedan retirarse fácilmente o recibir ayuda (15). De esta forma, se convierte en una enfermedad discapacitante que produce un deterioro importante en la calidad de vida del individuo (63). Entre adultos con trastorno de pánico, se predice aún más deterioro en la calidad de vida si se asocia con depresión comórbida, una red social débil y preocupación por dolores torácicos (64). Pese a la disponibilidad de varios tratamientos eficaces, en la mitad de los pacientes el diagnóstico es incorrecto, no se efectúa o no recibe el tratamiento adecuado. Esto se debe, en general, a que estos pacientes acuden a servicios de medicina general o guardias médicas por sus síntomas repentinos y abrumadores que suelen vivenciarse como eventos médicos catastróficos (65). El trastorno de pánico no se encuentra adecuadamente manejado en los servicios de atención primaria aunque su prevalencia es alta, sobre todo en algunas poblaciones con presentaciones cardíacas o gastrointestinales, lo que determina que estos pacientes no reciban el diagnóstico correcto para un tratamiento y seguimiento adecuado (63). El diagnóstico preciso requiere de la presunción de una posible causa psiquiátrica y tiempo para realizar un interrogatorio minucioso y específico (65). Definiciones Los ataques de pánico son crisis habitualmente paroxísticas, de miedo intenso o gran malestar que alcanzan una intensidad máxima dentro de los 10 minutos y que tardan poco tiempo en resolverse. Según los sistemas clasificatorios actuales pueden presentarse los siguientes síntomas: palpitaciones o taquicardia, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo, sensación de atragantamiento, opresión o malestar torácico, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad, mareo o sensación de desmayo, desrealización o despersonalización, miedo a volverse loco o descontrolarse, miedo a morir, parestesias y escalofríos o sofocaciones. La agorafobia se define como la ansiedad o el malestar de estar en algún lugar o situación del cual resulte difícil escapar o en el cual no se pueda recibir ayuda. Estos individuos suelen padecer estas crisis en situaciones tales como el uso de transporte público, estar en una multitud o abandonar lugares familiares. La agorafobia se caracteriza por el malestar subjetivo y la marcada evitación de esas situaciones. Generalmente, se encuentra asociada con el trastorno de pánico, pero también puede ocurrir, independientemente, con la posible aparición repentina de síntomas similares al pánico frente a determinadas situaciones temidas (17). La CIE-10 la plantea como un trastorno independiente del trastorno de pánico poniéndola en la misma categoría que las otras fobias, no así el DSM-IV-TR. El trastorno de pánico es un trastorno de ansiedad cuyos criterios diagnósticos incluyen la presencia de: - ataques de pánico recurrentes, que a diferencia de la ansiedad fóbica, pueden ser inesperados, - ansiedad anticipatoria, que es un temor persistente ante la posibilidad de tener otras crisis o temor acerca de las consecuencias de los ataques, - cambio significativo en la conducta como consecuencia de los mismos. Historia Aunque el término trastorno de pánico figuró por primera vez en una clasificación en el DSM-III en 1980, fue reconocido hace más de 100 años como un síndrome caracterizado por episodios recurrentes de miedo espontáneo. A lo largo de la historia, este síndrome recibió distintas denominaciones, entre las que se encuentran el síndrome de Da Costa en el final del siglo XIX y la astenia neurocirculatoria o síndrome del esfuerzo en los comienzos del siglo XX. Freud describió la neurosis de angustia presentando las características principales del trastorno de pánico actual de una forma clara y muy detallada (65). Fue Donald Klein quien, en 1964, a partir de observaciones clínicas desarrolló la descripción fenomenológica actual del pánico, la disección farmacológica de la angustia y su tratamiento farmacológico. En 1972, fue reconocida formalmente como entidad psiquiátrica en los EE.UU. por los criterios diagnósticos de Feighner. Este fue el antecedente para su inclusión formal en el DSM-III, dispuesta por la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) (26). La neurosis de ansiedad, mencionada en el DSM-II, se dividió en dos diagnósticos en el DSM-III: trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada, siendo esta última una categoría prácticamente residual. En el DSM- III se incluyen los diagnósticos de agorafobia con y sin trastorno de pánico y trastorno de pánico. A partir del DSM-III-R, en 1987, se cambiaron esas categorías a trastorno de pánico con y sin agorafobia, y agorafobia 10 Dra. Andrea Silvana Rosso

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