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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 14

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Trastornos de ansiedad - Parte 1 - Autora: Dra. Andrea Silvana Rosso

Trastornos

Trastornos de ansiedad // Clínica Cuadro 9 // Circuitos cerebrales y sus síntomas en el TAG (Nutt 2001) Corteza prefrontal (preocupación) + + Tálamo (hipervigilancia) - Gangios basales (tensión motora) Neuropéptidos Factor liberador de corticotrofina (CRF): la activación del sistema hipotálamo-hipófiso-adrenal es un componente importante de la respuesta normal de estrés. Se ha teorizado sobre la disfunción neuroendócrina, sin embargo, se han observado niveles normales de cortisol y de factor liberador de corticotrofina. Una prueba bastante usada es el test de dexametasona. En varios estudios los rangos de no supresión son de aproximadamente el 30%, en comparación con un 50% en la depresión, lo que resulta en posibles anormalidades en la regulación del cortisol (127). Colecistoquinina (CCK): se encuentra ampliamente distribuido en el cerebro. El CCK-4 y el CCK-8 son los que se encuentran más relacionados con los circuitos de ansiedad y su liberación potencia las respuestas de estrés mediadas por la serotonina (127). Otros neuropéptidos: sustancia P, neuropéptido Y, neuroquininas A y B también se han sugerido como mediadores de estos procesos de ansiedad (127). Genética Según varios estudios, aproximadamente el 25% de los parientes de primer grado de pacientes con TAG también están afectados. Sin embargo, resulta difícil constatar la influencia genética en su transmisión. Sí se sabe que lo que se hereda es una mayor vulnerabilidad genética. Se demostró que la depresión y el TAG en mujeres se heredan en conjunto, hecho que avala la alta comorbilidad existente entre ambos trastornos. Existe una tasa de heredabilidad del 30% con una influencia genética idéntica para el TAG y la depresión mayor. La posibilidad de que se desarrolle alguno de los dos trastornos dependerá más de las variables ambientales individuales que de los factores familiares (128). Aspectos psicosociales Teoría cognitivo-conductual El modelo de Beck propone que la ansiedad es una respuesta al peligro percibido. Las distorsiones en el procesamiento de esta información inducen a percibir erróneamente el peligro y a sufrir ansiedad. La pérdida de control sobre el medio es un factor que mantiene la ansiedad. Para Barlow, el TAG se caracteriza + Lob. Temporal Insula (cambios autómicos) - por ansiedad relacionada con la percepción de pérdida de control. En la dinámica del pensamiento del paciente con TAG, la preocupación permanente es el síntoma clave. Se suman la sobreestimación de la probabilidad que ocurran eventos negativos, el pensamiento catastrófico, la vivencia de indefensión frente a las amenazas y la sensación de no poder controlar. Por ejemplo: surgen en la conciencia pensamientos o imágenes ansiogénicas en relación con un hecho externo (problema laboral, llegada tarde de un hijo, etcétera) o interno (sensaciones físicas). Estos elementos no son correctamente evaluados. La inquietud que generan no encuentra filtros que la moderen. El circuito de evaluación y respuesta a la percepción de amenazas no funciona correctamente. Los temores o preocupaciones fluyen libremente y generan mayor ansiedad y en muchos casos se agrega sintomatología física. El circuito se refuerza mediante la selección de elementos negativos que justifican y refuerzan la preocupación (129). Clínica El TAG se caracteriza por un patrón de preocupación y ansiedad frecuente y persistente desproporcionado al evento o circunstancia que lo genera, presentando: ansiedad, tensión motora, hiperactividad autonómica y alerta cognitiva. Ejemplo: si bien es habitual que los estudiantes se preocupen por los exámenes, un estudiante que persistentemente ocupa su tiempo preocupándose por si fallará en sus exámenes, aunque presenta notas sobresalientes, muestra un patrón de preocupación clásico del TAG. Estos pacientes no reconocen la naturaleza excesiva de sus preocupaciones, pero se sienten molestos por su grado de ansiedad (14). En un análisis estadístico, se encontró que los sujetos con TAG se preocupan, en promedio, más del 60% del día. El 94,3% refiere que le resulta muy difícil controlar el estado de constante preocupación y el 97% señala que la preocupación interfiere con sus diferentes actividades de un grado moderado a uno muy grave (129). Temen y esperan lo peor, exageran la menor preocupación y se inquietan por su futuro. A veces irritables y víctimas de una agitación extrema, se sobresaltan ante el mínimo estímulo. Frecuentemente indecisos, dudan de ellos mismos y de su entorno. Los trastornos de concentración y las dificultades para mantener una actividad intelectual prolongada son manifestaciones cognitivas habituales. Existen variaciones nictemerales de sus síntomas. La ansiedad aparece durante el día o la tarde y culmina al atardecer. Los síntomas somáticos son parecidos a los del trastorno de pánico, pero su intensidad es menor y su duración más prolongada. Las manifestaciones cardiorrespiratorias se limitan a una respiración un poco Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 21

CAPÍTULO XVI Trastornos de ansiedad // Criterios diagnósticos amplia y rápida. El pulso es moderadamente acelerado. Las molestias laríngeas y los dolores precordiales son casi constantes. Los síntomas digestivos se presentan en la mitad de los casos. Los pacientes mencionan epigastralgias, gases sin ritmo prandial, sequedad de boca, náuseas y espasmos abdominales. El apetito se modifica de forma variable. La tensión muscular es importante, con sensaciones de calambre en la región cervical y cefaleas. Puede existir temblor en las extremidades e hiperactividad motora desordenada. Las manifestaciones neurovegetativas suelen asociarse con alteraciones vasomotoras, parestesias de las extremidades y transpiración o humedad permanente de las manos y polaquiurias. Los trastornos del sueño suelen acompañar a este conjunto de síntomas. Aparecen clásicamente al dormirse y se prolongan hasta la mitad de la noche con agitación, pesadillas y despertar nocturno. El insomnio nocturno acentúa la fatigabilidad diurna, comunicada muy a menudo por estos pacientes (12). Criterios diagnósticos Tabla 10 // Criterios diagnósticos del TAG según DSM-IV-TR (17) F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada 300.2 (incluye el trastorno por ansiedad excesiva infantil) A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar) que se prolongan más de 6 meses. B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. C. La ansiedad o preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de seis meses). Nota: en los niños sólo se requiere uno de estos síntomas: (1) inquietud o impaciencia (2) fatigabilidad fácil (3) dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco (4) irritabilidad (5) tensión muscular (6) alteraciones del sueño (dificultad para conciliar, mantener el sueño, o sensación de sueño no reparador). D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno de Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad de separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno de estrés postraumático. E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p.ej., hipertiroidismo) y no aparecen en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo. Debe señalarse que el DSM-IV-TR permite que se realice este diagnóstico en niños y adolescentes, requiriendo solo uno de los síntomas asociados adicionales en lugar de los tres que se requieren en los adultos. En el DSM-III y DSM-III-R, el TAG en los niños y adolescentes se englobaba en la categoría de ansiedad excesiva infantil (118). Curso y evolución Es un trastorno crónico de un curso fluctuante con exacerbaciones periódicas debido a situaciones vitales estresantes y recuperaciones espontáneas seguidas, meses o años más tarde por recaídas. El TAG es más crónico que el pánico y con menos períodos de remisión espontánea. Los pacientes no experimentan suficiente malestar y suelen llegar por sí solos a la conclusión de que su normalidad es esa ya que no conocen otra realidad (13). Según datos epidemiológicos, aproximadamente el 40% de los pacientes con TAG continúan teniendo síntomas por un lapso de 1 a 5 años y del 10 al 16% continúan con la sintomatología por más de 20 años (116). Solamente un tercio de los pacientes con TAG experimentan remisiones completas y espontáneas (124). Diagnóstico deferencial Como los otros trastornos ansiosos, el TAG debe diferenciarse de otros desórdenes psiquiátricos y clínicos. Se debe considerar un diagnóstico diferencial con patologías neurológicas, endocrinológicas, metabólicas y relacionadas con sustancias, al igual que sucede en el trastorno de pánico. También se deben tener en cuenta los desórdenes ansiosos comórbidosn como el trastorno de pánico, las fobias, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de estrés postraumático, los desórdenes afectivos, como la depresión mayor y la distimia, y los trastornos somatomorfos, como la hipocondría. Para reunir los criterios para TAG, el paciente no solo debe exhibir la sintomatología completa, sino que sus síntomas no puedan explicarse por otra patología comórbida (14) (Ver tablas 11,12,13y 14). Tratamiento En general, los pacientes con TAG sufren durante un largo período antes de consultar a un médico por sus síntomas. Frecuentemente, no buscan tratamiento hasta que desarrollan otro desorden psiquiátrico comórbido, como depresión, abuso de sustancias y otros trastornos ansiosos. Muchas veces, la presencia de estos trastornos comórbidos puede opacar el diagnóstico de TAG, propiciando el subdiagnóstico de esta patología (130). El TAG es una enfermedad crónica que requiere un tratamiento a largo plazo para evitar recaídas y recurrencias. 22 Dra. Andrea Silvana Rosso

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