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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 14

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Trastornos de ansiedad - Parte 1 - Autora: Dra. Andrea Silvana Rosso

Trastornos

Trastornos de ansiedad // Diagnóstico diferencial Tabla 11 // Cuadro comparativo entre trastorno de pánico (TP) y TAG (12, 14, 26, 129) TP Forma de comienzo súbito e inesperado, fecha de inicio precisa Sintomatología síntomas generales más graves, menor número en especial cognitivos: desrealización, despersonalización, miedo a la muerte o pérdida de control. Crisis de pánico presentes Agorafobia presente en general Temor a nuevas crisis de pánico Actitud en la consulta moderada Impacto en el rendimiento mayor TAG insidioso, fecha de inicio imprecisa más difusos, en especial somáticos: náuseas, cefaleas, insomnio. De intensidad más pareja entre sí. infrecuentes ausente temen lo peor desordenados y quejosos menor Tabla 12 // Cuadro comparativo entre trastorno obsesivo-compulsivo (TOC ) y TAG (12, 14, 26, 129) TOC TAG Pensamiento Síntomas físicos Dinámica de la preocupación Motivo de consulta Pensamientos, imágenes, o conductas intrusivas egodistónicas. Conjunto específico de ideas referidas a contaminación, violencia, blasfemias, simetrías, etcétera (contrarias o absurdas al ser habitual). No siempre presentes. Rígida. Persiste en un mismo tema. Obsesiones y compulsiones. Preocupaciones o rumeaciones autoinducidas egosintónicas. Conjunto indefinido de temas que van surgiendo de lo cotidiano: familia, finanzas, trabajo, enfermedades, etcétera. Habituales. Fluida. Circula entre diversos temas Insomnio, contracturas, cansancio, ansiedad. Tabla 13 // Cuadro comparativo entre trastorno de ansiedad social (TAS) y TAG (12, 14, 26, 129) TAS TAG Pensamiento Deterioro socio-laboral Evitación Depresión secundaria Edad de comienzo Preocupación por ser evaluado de manera negativa, intensa, constante, discapacitante, referido a interacción social-rendimimiento. +++ ++/+++ +/++/+++ Infancia-adolescencia Preocupación por distintas áreas. Mayor variación temática. Constante de intensidad variable. +/++ + +/+ Adultez temprana Tabla 14 // Cuadro comparativo entre depresión mayor y TAG (12, 14, 26, 129) Depresión Patrón diurno Insomnio Atribución de causa Pensamientos de muerte Impacto comportamental Preocupación Peor a la mañana (en melancolía) Despertar temprano (en melancolía) Interna (culpa, soledad) Fantasea con la idea de morir +++/++++/+++++ Por su hipobulia, su estado de tristeza o angustia TAG Empeora por la tarde Inicial o medio Externa Teme enfermar o morir +/++/+++ Por hacer, por su propia preocupación El tratamiento eficaz incluye el establecimiento de objetivos como el manejo de la ansiedad aguda y de los síntomas somáticos y de su seguimiento hasta la remisión. La prevención de la recurrencia debe ser el último objetivo (131). El TAG es pasible de un tratamiento combinado, farmacológico y psicoterapéutico, al que siempre hay que adicionar intervenciones psicoeducativas, tanto al paciente como a su familia (13). Sin embargo, la preferencia por uno o por otro varía dependiendo, en gran medida, de cada paciente y su circunstancia (15, 132). Dentro de las intervenciones psicológicas, la psicoterapia psicoanalítica puede ser el tratamiento de elección para el paciente que está dispuesto, que está motivado para comprender la matriz de la cual surge su síntoma y que está deseoso de involucrarse en un proceso terapéutico (15). La terapia cognitivo-comportamental ha evolucionado a lo largo de los años, convirtiéndose en una opción en los esquemas de tratamiento a largo plazo de la ansiedad. Consiste en técnicas de relajación, automonitoreo de la ansiedad, identificación de lo apropiado o no apropiado a nivel cognitivo, generando alternativas en estos procesos mentales y otras formas de percibir y manejar la ansiedad y la preocupación (124). En cuanto al tratamiento farmacológico, los IRSS (escitalopram (133), paroxetina (134) y sertralina (135)), los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina (venlafaxina (136)), algunas benzodiacepinas (137), los antidepresivos tricíclicos (imipramina), los agonistas parciales de 5-HT1a como la buspirona, el anticonvulsivante pregabalín (138) y el antihistamínico hidroxacina (139) son efica- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 23

CAPÍTULO XVI Trastornos de ansiedad // Fobia específica y social ces en el tratamiento agudo. En el tratamiento a largo plazo, los IRSS y los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina son eficaces, estableciéndose como medicación de primera línea (133). En los últimos años, los estudios farmacológicos demostraron que los agentes farmacológicos que tienen su blanco de acción en más de un sistema de neurotransmisión son más efectivos que los que lo hacen en uno solo, presumiblemente, debido al efecto sinérgico, que actúa eficazmente sobre el TAG y sus trastornos comórbidos (59). Fobia específica y social Introducción Palabras clave Miedo, ansiedad, fobia, asco, fobia específica, fobia social, agorafobia, alta prevalencia, marcada disfunción interpersonal, timidez, trastorno de personalidad por evitación. El término fobia hace referencia a un miedo excesivo a un objeto específico, circunstancia o situación. Las fobias se clasifican sobre la base de la naturaleza del objeto o de la situación temida. El Cuarto Manual Diagnóstico y Estadístico Revisado de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV-TR) las sitúa dentro de los trastornos de ansiedad, y reconoce tres clases distintas de fobias: la agorafobia, la fobia específica y la fobia social. La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) describe los mismos cuadros clínicos y los incluye en el apartado de trastornos neuróticos, relacionados con el estrés y somatomorfos, y le confiere un estatus más independiente a la agorafobia. No cualquier miedo a un objeto debe ser definido como una fobia. Se requiere el desarrollo de una ansiedad intensa, al punto de llegar a una situación de pánico al exponerse al objeto o situación desencadenante. Además, esta condición necesita que el miedo interfiera con el funcionamiento individual o cause marcada disfunción y que el individuo reconozca este miedo como excesivo e irracional y genere, en consecuencia, conductas como la evitación (14). En general, se centran alrededor de tres temas: (140) temor a ser herido, dañado o muerto, (2) temor a quedar atrapado o perder el control debido al encierro y (3) temor de ser agredido por algo inusual, por fuera del rango habitual de experiencias (23, 26, 141). En la fobia específica (FE) el temor, generalmente, está focalizado en la situación fóbica en sí misma y sólo secundariamente, en algunos casos, en padecer ataques de pánico. Los temores se encuentran ligados tanto a la presencia como a la anticipación del objeto o situación específica, como volar en avión, estar en un sitio elevado o ante un precipicio, acercarse a determinado animal, recibir una inyección o un procedimiento odontológico. La mayoría de las FE comienzan en la infancia y en la adolescencia y, si no remiten en ese período, tienden a persistir a lo largo de la vida. En la práctica clínica, estas fobias se presentan con otros desórdenes de ansiedad o del humor, y es extraño, en general, que los pacientes lleguen a la consulta presentando fobias aisladas (14). Por otra parte, una gran cantidad de personas expresa malestar con al menos algún tipo de situación social, además de sentirse más nerviosos en estas circunstancias que otras personas, asumiendo, de esta manera, que los miedos sociales están extremadamente instalados en la sociedad. Para algunos individuos esta área de preocupación compartida se convierte en estresante y disfuncional garantizando un diagnóstico de ansiedad social (126), ésta puede dar lugar a la fobia social también llamada trastorno de ansiedad social (TAS), que es una afección frecuente y crónica que afecta a una parte importante de la población (142). Se caracteriza por reacciones de intenso miedo gatilladas por una amplia variedad de situaciones sociales en las cuales el individuo se puede sentir evaluado negativamente por otros. Temen hacer o decir algo embarazoso o humillante en un contexto social. La ansiedad es persistente y usualmente está acompañada por síntomas corporales, como rubor facial, temblor o sudoración (143). Existen dos subtipos: el trastorno de ansiedad social generalizado y el específico (también llamado discreto o no generalizado). El miedo a hablar en público es, por lejos, el más prevalente de los miedos sociales. Otras situaciones temidas incluyen: encontrarse delante de un número de personas, hablar con extraños, interactuar con figuras de autoridad, hablar o comer en público (126). Estos trastornos, generalmente, aparecen en la adolescencia hasta aproximadamente los 30 años, momento en el cual el desarrollo educacional, interpersonal y ocupacional es particularmente importante (142). Esto explica la alta morbilidad de estas condiciones (144). El TAS generalizado está asociado con mayor disfunción social, mayor comorbilidad, menor ingreso económico, menor asistencia educacional, mayor historia familiar de trastornos ansiosos y mayor consulta a profesionales (126). Estudios epidemiológicos realizados en los Estados Unidos, Canadá y Europa sugirieron que el TAS es un trastorno que recibe escaso tratamiento. Se encontró que, sin tener en cuenta el grado de disfunción social generado por el trastorno, solo el 13 al 28% de los pacientes con TAS reportaron haber consultado alguna vez a un profesional de la salud, siendo los niveles más altos para el TAS generalizado y sobre todo en los casos en que existe comorbilidad con alguna otra 24 Dra. Andrea Silvana Rosso

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