Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 15

Trastornos psicóticos:

Trastornos psicóticos: Esquizofrenia (Parte 1) // Historia natural y curso de la esquizofenia - trastorno de personalidad esquizotípica: el diagnóstico diferencial es más complicado por la presencia de conductas bizarras, excentricidades, alteraciones perceptivas, distorsiones del pensamiento, ideación paranoide y afecto inapropiado. La CIE 10, a diferencia del DSM, plantea que este trastorno se encuentra dentro del grupo de las esquizofrenias. En este trastorno no aparece ideación delirante y sirve para explicar más que ningún otro cuadro el alcance del “espectro esquizofrénico”. - Trastorno de la personalidad del grupo B: - trastorno límite de la personalidad: puede haber episodios psicóticos agudos en los que los pacientes mantienen la prueba de la realidad, asociados en distintas ocasiones con el abuso concomitante de substancias o con psicosis transferenciales. Medicaciones Muchas de estas medicaciones pueden remedar algunos de los síntomas de la esquizofrenia y plantear la necesidad de realizar diagnóstico diferencial. - Corticoides y otros esteroides. - Medicación anticolinérgica, muchas veces utilizada para contrarrestar efectos adversos de medicación psiquiátrica. - L-Dopa. - Bloqueantes histamínicos (H2). - Digital. - Disulfiram. - Quinolonas. - Isoniazida. - Topiramato. - Barbitúricos y benzodiacepinas (abstinencia). - Tóxicos. - Metales pesados: arsénico, mercurio, talio, manganeso. - Intoxicación con monóxido de carbono. - Órganofosforados. Historia natural y curso de la esquizofrenia Palabras clave Fases, pródromo, estabilidad, recuperación, curso temprano, recaídas, severidad, remisión, subtipos, suicidabilidad. 1. Fase premórbida: abarca el período del funcionamiento normal, aunque la persona pueda experimentar eventos que puedan contribuir con el desarrollo de la enfermedad (daño en el embarazo, en el período perinatal, trauma y estrés familiar durante la infancia y la adolescencia). Pueden detectarse síntomas de deterioro cognitivo, así como también síntomas neurológicos suaves. 2. Fase prodrómica: abarca el cambio del funcionamiento premórbido hasta la aparición de francos síntomas psicóticos. Si bien puede llegar a ser de semanas, el promedio de duración es de 2 a 5 años. Los síntomas de este período abarcan desde trastornos del sueño, ansiedad, irritabilidad, depresión, falta de concentración, fatiga, deterioro del funcionamiento y aislamiento social. Los síntomas positivos, como alteraciones perceptuales, ideas de referencia y suspicacia, se desarrollan al final del período de pródromo y resultan ser el inicio de la fase psicótica (126-132). 3. Fase psicótica: el primer episodio psicótico puede ser abrupto o insidioso, y es de 1 a 2 años el promedio de tiempo entre el primer síntoma y el inicio de un tratamiento adecuado (126, 128, 133). Progresa a través de: 1) la fase aguda, 2) la fase de recuperación o estabilización, 3) la fase estable de la enfermedad. La fase aguda incluye la presencia de la sintomatología florida de la enfermedad (ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones y desorganización del pensamiento) y la presencia de sintomatología negativa. La fase de recuperación o estabilización se remite a un período de tiempo de 6 a 18 meses luego del tratamiento agudo. Durante la fase de recuperación puede haber síntomas residuales positivos y síntomas negativos menos severos que durante la fase aguda. Durante la fase estable algunos pacientes pueden sufrir sintomatología no psicótica, como ansiedad, depresión o insomnio. El período posterior a la recuperación del primer episodio de esquizofrenia que se extiende por los siguientes 5 años se denomina “curso temprano de la esquizofrenia” (o período crítico, ya que el 80 % de las recaídas ocurren en este tiempo). Durante ese período puede haber más posibilidad de deterioro sintomático y de funcionalidad, porque desde los 5 a los 10 años posteriores muchos pacientes experimentan una meseta en su nivel de funcionamiento y en el de su enfermedad (127, 134- 138). Antes de que la recaída ocurra, es usual un periodo prodrómico de 4 semanas en el que aparecen síntomas no psicóticos, alteraciones del estado de ánimo, para finalmente desarrollarse sintomatología psicótica franca(136-138). La evolución de la esquizofrenia varía en un continuum desde una recuperación a la total incapacidad. Alrededor del 10 % al 15% de las personas no vuelven a sufrir episodios, pero la mayoría transcurre su enfermedad experimentando exacerbaciones y remisiones, en una evolución hacia el deterioro y alrededor de un 10 % al 15% evoluciona a una forma psicótica crónica severa (139-141). Numerosas variables demográficas tienen valor predictivo evolutivo. Asociadas con un buen pronóstico son: sexo femenino, historia familiar de trastorno afectivo, ausencia de historia familiar de esquizofrenia, buen funcionamiento premórbido social y académico, alta calidad de vida, casamiento, inicio tardío, cuadro agudo con situaciones de estrés precipitante, evolución en fases de episodios con remisión, edad avanzada, mínima comorbilidad, subtipo paranoide, predominio de síntomas positivos y no desorganizados o negativos (142-154). La tasa de suicidabilidad (ver clínica) de los pacientes con esquizofrenia es de 2 a 4 veces más alta que la de la población general. Alrededor de 4% a 10% de las perso- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 29

CAPÍTULO VI Trastornos psicóticos: Esquizofrenia (Parte 1) // Tratamiento nas padecientes de esquizofrenia mueren por suicidio, siendo un poco más frecuente en las mujeres padecientes y en los países industrializados. La presencia de síntomas psicóticos severos, depresión y abuso de sustancias incrementa el riesgo de suicidio. Otras causas de muerte incluyen accidentes y daños traumáticos (155-157). Evolución e intervención temprana Es un tema de estudio y controversia actual saber qué sucede en los pacientes con un primer episodio no tratados con neurolépticos, y cómo esto influye en el pronóstico y en la presencia de alteraciones neurocognitivas y neuroanatómicas demostrables. La esquizofrenia es una enfermedad crónica para la mayor parte de los pacientes que la padecen y se expresa como parte de una vulnerabilidad relacionada con factores genéticos y ambientales, generalmente en la adolescencia o en la juventud temprana. Dado que se calcula que muchos pacientes tardan alrededor de uno a dos años en recibir tratamiento luego del inicio de la enfermedad (157), los servicios de salud mental intentan mediante programas de detección diagnóstica, reducir ese período al máximo para evitar el sufrimiento del sujeto padeciente y para reducir el impacto social de la enfermedad y los costos de tratamiento (158). Estos intentos se basan en la premisa clínica histórica de que se trata de una enfermedad de mal pronóstico y deteriorante en la medida que el tiempo en que transcurren los síntomas psicóticos se extendiera. Diversos trabajos intentan justificar dichos esfuerzos en el área de la salud mental, demostrando con estudios de evidencia la alteración en el pronóstico, las alteraciones neurocognitivas y la reducción del daño neurobiológico que se lograría con el diagnóstico precoz y el inicio de tratamiento temprano en pacientes con un primer episodio psicótico. En el último tiempo, diversos trabajos sugieren que, cuanto más tempranas sean las intervenciones, más favorable es la respuesta a los tratamientos antipsicóticos y mejor evolución sufren los pacientes, sobre la presunción de que la duración de los síntomas es directamente proporcional a la falta de respuesta terapéutica y a una mala evolución. Diversos autores proponen la existencia de “psicosis tempranas” o “prodrómicas” para facilitar diagnósticos e intervenciones tempranas (159, 160). Para estos grupos es de suma importancia poder entender las causas y las consecuencias de las psicosis no tratadas por dos motivos: primero, la duración del estado psicótico antes de la iniciación del tratamiento es un factor de modificación de prognosis y, por lo tanto, un foco de atención de políticas de atención en salud mental. Segundo, la duración entre el periodo de psicosis no tratado y la evolución podría explicarse por un proceso de deterioro neurodegenerativo que podría aportar comprensión a la fisiopatología de la esquizofrenia, convirtiéndose el tiempo de psicosis no tratada como un marcador determinante del pronóstico de la enfermedad (161). De los estudios que intentan demostrar esta correlación se extrae lo siguiente: 1) un período prolongado de síntomas psicóticos experimentados antes del tratamiento del primer episodio de esquizofrenia está asociado con un bajo nivel de recuperación sintomático y funcional y a una tendencia a la cronicidad. Esta asociación es independiente de otras variables influyentes que actúan sobre la prognosis de la enfermedad, 2) la duración del período no tratado de psicosis inicial no está correlacionada con la evolución de los síntomas neurocognitivos, 3) la duración del período de psicosis no tratada está correlacionada con la severidad de los síntomas negativos, pero no con la severidad de los síntomas positivos o con la psicopatología general, 4) los estudios no pueden correlacionar el periodo de psicosis no tratada con alteraciones cerebrales morfológicas ni funcionales, si bien muchos más estudios son necesarios para poder inferir mejor los resultados, 5) la asociacion entre el período de psicosis no tratada y los riesgos de nuevos episodios aún no ha sido suficientemente aclarada (161). Tratamiento Palabras clave Objetivos, lugar de abordaje, internación, evaluación, antipsicóticos, coadyuvantes, TEC, CATIE. Objetivos generales de tratamiento de pacientes con esquizofrenia Debido a que en la mayor parte de los casos nos encontramos ante una enfermedad crónica que afecta todos los aspectos de la vida de las personas, su tratamiento tiene tres objetivos fundamentales: - reducir o eliminar los síntomas, - mejorar la calidad de vida y el nivel de funcionamiento social de los pacientes, - promover y mantener la recuperación de los síntomas debilitantes evitando el defecto que puede derivar de su persistencia en el tiempo (162). Formulación del plan de tratamiento Evaluación de la sintomatología, establecimiento del diagnóstico, fase de la enfermedad y objetivos generales del tratamiento El diagnóstico preciso es de suma importancia para poder diseñar el tratamiento a corto y a mediano plazo, pero las características de la enfermedad hacen muchas veces que el proceso de diagnosis termine de efectuarse avanzado el padecimiento. Una vez hecho el diagnóstico, es importante establecer la fase de la enfermedad (aguda, recuperación o estabilización y estable) y la severidad sintomatológica, estableciendo los objetivos terapéuticos específicos. Éstos deben incluir los síntomas positivos y negativos de acuerdo con la fase de la enfermedad, la existencia de depresión, la evaluación de la ideación y la conducta suicida, el riesgo para terceros, el abuso de sustancias, la comorbilidad médica y psiquiátrica y los conflictos en el funcionamiento psicosocial (disfunción familiar, empleo, problemas legales, vivienda, cobertura médica). Estos objetivos terapéuticos para corto y largo plazo deben ser 30 Dr. Gustavo Marcial Guardo, Dr. Pablo Ríos