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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 15

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Trastornos psicóticos: Esquizofrenia - Parte 1 - Autores: Dr. Gustavo Marcial Guardo, Dr. Pablo Ríos

Trastornos psicóticos:

Trastornos psicóticos: Esquizofrenia (Parte 1) // Aspectos generales - perplejidad, - depresión y euforia, - empobrecimiento afectivo. Schneider planteaba que la presencia de síntomas de primer orden, en ausencia de alguna enfermedad médica que pueda estar causando dicha sintomatología, era de validez para determinar el diagnóstico de esquizofrenia. Otros síntomas (de segundo orden) que pueden estar en la esquizofrenia no son específicos de la enfermedad y pueden hallarse en otras patologías (si bien los síntomas de primer orden son parte del diagnóstico actual de la esquizofrenia, estudios de los últimos años demuestran que no existen síntomas patognomónicos de la esquizofrenia). La Psiquiatría mundial en el estudio de la esquizofrenia durante el siglo XX se caracterizó por una dificultad nosográfica creciente proveniente de aquella disputa. Si bien existe una cantidad de síntomas como para poder diferenciar a la esquizofrenia de otras patologías psiquiátricas, el no haberse demostrado una causa única de la enfermedad, la existencia de distintos factores de riesgo, la asociación a una expresión genética múltiple, la heterogeneidad de su presentación y la variabilidad del curso y de la respuesta terapéutica hacen pensar, hasta que la ciencia pueda elucidar aún más su etiopatogenia, en un síndrome más que en una entidad única. Mientras tanto, a los efectos de poder recoger información epidemiológica y estadística para conocer más los factores de riesgo, la incidencia, prevalencia y los resultados de los ensayos terapéuticos con drogas de efecto antipsicótico se ha intentado unificar criterios diagnósticos de carácter estadístico con la utilización del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría cuya sigla en ingles es DSM, y la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, cuya sigla es CIE, intentando lograr una sistematización del estudio de la enfermedad dejando de lado las consideraciones teóricas divergentes. A pesar de ello, aún hoy las discusiones sobre la denominación de la enfermedad que padecen las personas con estos síntomas permanece abierta (6, 7). Mientras se desarrollaban las distintas conceptualizaciones clínicas-psicopatológicas, durante el siglo pasado, surgían distintas terapias de la enfermedad como el uso de bromuros, barbitúricos (fines del siglo XIX), coma inducido, terapia electroconvulsiva (a partir de la observación de la no coexistencia de patología comicial y esquizofrenia), técnicas psicoterapéuticas; hasta que el descubrimiento de la clorpromacina en 1949 y su uso terapéutico en Francia produjeron un sustancial cambio en la forma de presentación, la evolución de la enfermedad, la calidad de vida de los pacientes y, como veremos más adelante, en la conceptualización diagnóstica de la enfermedad. Esa discusión sobre el diagnóstico de la esquizofrenia se transformó en una constante durante el siglo XX entre: criterios amplios vs. restrictivos, causas biológicas vs. psicosociales, enfermedad única o síndrome, expresión unitaria vs. espectro esquizofrénico, diagnóstico clínico vs. diagnóstico estadístico, priorización de los síntomas positivos vs. los negativos. Todo esto no hace más que evidenciar las distintas expresiones de las áreas de la ciencia que intentaron arrojar luz sobre la esquizofrenia. Estas áreas plantearon etiologías en causas: genéticas, inmunovirales, gestacionales y perinatales, neuroanatomofisiopatológicas, bioquímicas, psicosociales. La divergencia y la dificultad para poder universalizar el diagnóstico llegó a su punto de inflexión a partir de la década de 1960, cuando se realizaron dos estudios comparativos entre criterios diagnósticos, el primero fue entre psiquiatras del Reino Unido y de EE.UU., en el que se comprobó la utilización de criterios diagnósticos más amplios en los psiquiatras americanos que en sus colegas de Reino Unido, expresándose esa diferencia en la decisión terapéutica farmacológica que en esa época empezaba a tener una importancia creciente en el tratamiento de la esquizofrenia. El segundo estudio fue el estudio piloto internacional de la esquizofrenia de la Organización Mundial de la Salud, que encontró que de los nueve países estudiados, en siete los psiquiatras utilizaban criterios diagnósticos similares mientras que en los Estados Unidos y en la ex Unión Soviética se utilizaban criterios muchos más amplios. El desarrollo de metodología estadística paralelamente al desarrollo de nuevas moléculas farmacológicas de eficacia terapéutica fueron derivando en una jerarquización paulatina de los criterios diagnósticos operativos, que presentasen validez y verificabilidad sobre los criterios diagnósticos psicopatológicos tradicionales, dentro de los que podemos citar, por ejemplo, a los de Kraepelin, Breuler, Leonhard y la escuela de psiquiatría francesa. El efecto de la combinación de diagnóstico operacional y el desarrollo farmacológico se plasma a partir de la edición del DSM III. En él se establecen, en las pautas diagnósticas, los criterios de inclusión, exclusión, temporales y de gravedad basados en los síntomas de primer orden de Kart Schneider previamente citado. En el DSM IV se modifican criterios temporales (1 mes en vez de una semana de fase activa), se agregaron como síntomas del período de estado a los síntomas negativos (como abulia, alogia y aplanamiento afectivo) y se compatibilizan criterios diagnósticos con el CIE10. Los criterios diagnósticos operativos DSM y CIE provocaron mejoras significativas en el desarrollo de nuevas estrategias epidemiológicas, diagnósticas y terapéuticas, que mejoraron significativamente la evolución de la enfermedad en los sujetos padecientes. Desde algunos enfoques más psicodinámicos se critica que, junto al desarrollo de una psiquiatría de manuales diagnósticos operativos y terapéuticos, ha mermado la mirada clínica desprejuiciada del médico ante la experiencia única del contacto con “un” sujeto padeciente. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 3

CAPÍTULO VI Trastornos psicóticos: Esquizofrenia (Parte 1) // Definición y criterios diagnósticos Definición y criterios diagnósticos Palabras clave Criterios diagnósticos, curso, funcionalidad, duración, criterios de exclusión, trastorno esquizofreniforme, esquizofrenia desorganizada, hebefrenia, esquizofrenia catatónica, esquizofrenia paranoide, esquizofrenia indiferenciada, esquizofrenia residual, esquizofrenia simple. Tabla 1 // Esquizofrenia. Criterios diagnósticos DSM IV TR. F.20 (8) A. Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos está presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito): - ideas delirantes, - alucinaciones, - lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia), - comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, - síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia. Nota: sólo se requiere un síntoma del criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos y el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. B. Disfunción social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del tratorno (o cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral). C. Duración: persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el criterio A (o menos, si se ha tratado con éxito), y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusión de los tratornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual. E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: el trastorno no es debido a los efectos fisiógicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica. F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito). Clasificación del curso longitudinal: Episódico con síntomas residuales interepisódicos: los episodios están determindos por la reaparición de síntomas psicóticos destacados; especificar también si: con síntomas negativos acusados. Episódico sin síntomas residuales interepisódicos Continuos: existencia de claros síntomas psicóticos a lo largo del período de observación; especificar también si: con síntomas negativos acusados. Episodio único en remisión parcial; especificar también si: con síntomas negativos acusados. Episodio único en remisión total. Otro patrón o no especificado. Menos de un año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa. Esquizofrenia según el DSM-IV-TR La esquizofrenia es un trastorno que presenta síntomas claros y definidos, disfunción social y laboral y una mínima duración determinada. Los criterios diagnósticos se especifican en la tabla 1. Jerarquización de los criterios A Se requiere la presencia de uno de los siguientes síntomas para cumplir el criterio A: presencia de alucinaciones que relatan la conducta o dos o más voces que conversan, o ideas delirantes bizarras (concordancia con los síntomas de primer rango de K. Schneider). Para el resto de los síntomas característicos de tipo A se requiere la presencia de dos o más de ellos (síntomas psicóticos y síntomas negativos). Duración de los síntomas El criterio diagnóstico del DSM-IV-TR requiere la duración de 6 meses. En esos 6 meses está incluido el mes de fase activa de síntomas psicóticos. El resto de los 6 meses incluye síntomas prodrómicos, continuidad de síntomas psicóticos o síntomas residuales luego del Tabla 2 // Esquizofrenia. Criterios diagnósticos de investigación CIE 10. F20 A. Al menos uno de los síndromes, síntomas y signos listados en el apartado 1) o bien por lo menos dos de los síntomas y signos listados en 2) deben haber estado presentes la mayor parte del tiempo durante un episodio de enfermedad psicótica de por lo menos un mes de duración (o algún tiempo durante la mayor parte de los días). 1) Por lo menos uno de los siguientes: a) Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento. b) Ideas delirantes de ser controladas, de influencia o pasividad, referidas claramente al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos, acciones o sensaciones específicas y percepciones delirantes. c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad o que discuten entre sí acerca del enfermo u otro tipo de voces alucinatorias procedentes de alguna parte del cuerpo. d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propias de la cultura del individuo y que son inverosímiles, tales como las que se refieren a la identidad religiosa o política, a capacidades y poderes sobrehumanos (por ejemplo, ser capaz de controlar el clima o estar en comunicación con seres de otro mundo). 2) Al menos dos de las siguientes: a) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no muy estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro, o de ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante al menos un mes. b) Neologismos, interceptación o bloqueo del curso del pensamiento, que dan lugar a incoherencia o lenguaje circunstancial. c) Conducta catatónica, tal como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo y estupor. d) Síntomas “negativos”, tales como marcada apatía, empobrecimiento de la expresión verbal y embotamiento o incongruencia de las respuestas emocionales (síntomas que suelen llevar al aislamiento social y a la disminución de los rendimientos). Debe quedar claro que estos síntomas no se deben a la depresión o a la medicación neuroléptica. G.2. Criterio de exclusión más frecuentemente usado 1) Si en el enfermo se satisfacen también los criterios para un episodio maníaco (F30) o depresivo (F32), los criterios listados más arriba deben haber estado presentes antes de la aparición del trastorno del humor. 2) El trastorno no es atribuible a una enfermedad orgánica cerebral (en el sentido en que se especifica en F00-F09) o a intoxicación (F1x.0), dependencia (F1x.2) o abstinencia (F1x.3 y F1x.4) relacionadas con alcohol u otras drogas (9). 4 Dr. Gustavo Marcial Guardo, Dr. Pablo Ríos

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