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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 16

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  • Delirante
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  • Psicoticos
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Trastornos psicóticos: Esquizofrenia - Parte 2 - Autores: Dr. Gustavo Marcial Guardo, Dr. Pablo Ríos

Otros trastornos

Otros trastornos psicóticos // Psicosis cicloides y esquizofrenias asistemáticas Enfermedades médicas asociadas con cuadro psicótico Distintas enfermedades médicas son causa de trastornos psicóticos y es parte del trabajo de diagnóstico poder descartar cualquiera de las patologías capaces de generar el cuadro. En muchos casos, además de un correcto examen clínico, neurológico y pruebas de laboratorio para el adecuado diagnóstico diferencial, es necesaria la realización de estudios de neuroimágenes (RMN, TAC, EEG, mapeo cerebral, etcétera) (Tabla 7). Psicosis cicloides y esquizofrenias asistemáticas Palabras clave Kleist, Leonhard, psicosis endógenas, psicosis cicloides, esquizofrenias asistemáticas, evolución benigna. Introducción En la historia de la Psiquiatría, la escuela alemana de Wernicke, Kleist y Leonhard ha sido relegada por las influencias de Kraepelin, Schneider y Breuler en el armado de la nosología psiquiátrica actual (DSM e CIE). Los seguidores de la primera escuela manifiestan tal inclinación en las facilidades que brindaba la síntesis de los cuadros psiquiátricos a dos grandes diagnósticos psiquiátricos (esquizofrenia-demencia precoz y trastornos afectivos-psicosis maníacodepresivas). Karl Leonhard (1904-1988), en la introducción de su clasificación de las psicosis endógenas, criticó que bajo esta forma de agrupar el universo de las psicosis en dos grandes cuadros, se perdía la pluralidad de cuadros y que, al no haberse hallado una etiología clara aún, se corre el riesgo de entorpecer la investigación científica, causando un detenimiento en la comprensión de las enfermedades psiquiátricas y, por lo tanto, de sus posibles abordajes terapéuticos. “La teoría de las enfermedades psíquicas, para las cuales no se encontró ninguna causa, fue simplificada así de una manera espantosa únicamente en dos grandes cuadros” (Leonhard) (27). Clasificasión Leonhard consideró que, para poder enfrentar los problemas que plantean las psicosis, se debía clasificar las psicosis endógenas (si no se quería tomar en cuenta cada forma singular de psicosis endógenas), en grupos, que parecen constituir cada uno una unidad, de la siguiente manera: psicosis monopolares fásicas, enfermedad maníaco-depresiva, psicosis cicloides, esquizofrenias asistemáticas y esquizofrenias sistemáticas (27). Psicosis fásicas (sin las cicloides) Enfermedad maníaco-depresiva Melancolía pura y manía pura Melancolía pura Manía pura Depresiones puras y euforias puras Depresiones puras Depresión acuciante Depresión hipocondríaca Depresión autotorturante Depresión paranoide Depresión fría Euforias puras Euforia improductiva Euforia hipocondríaca Euforia exaltada Euforia confabulatoria Euforia fría. Psicosis cicloides Psicosis de angustia felicidad Psicosis confusional excitado-inhibida Psicosis de la motilidad hipercinético-acinética Esquizofrenias asistemáticas Parafrenia afectiva Catafasia (esquizofasia) Catatonia periódica Esquizofrenias sistemáticas Esquizofrenias sistemáticas simples Formas catatónicas Catatonía paracinética Catatonía manerística Catatonía proscinética Catatonía negativista Catatonía parafémica Catatonía hipofémica Formas hebefrénicas Hebefrenia necia o pueril Hebefrenia excéntrica Hebefrenia plana Hebefrenia autística Formas paranoides Parafrenia hipocondríaca Parafrenia fonémica Parafrenia incoherente Parafrenia fantástica Parafrenia confabulatoria Parafrenia expansiva En esta sección prestaremos particular atención al Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 27

CAPÍTULO XV Otros trastornos psicóticos // Clínica de las psicosis cicloides grupo de las psicosis cicloideas y las esquizofrenias asistemáticas ya que Leonhard consideraba que agruparlas en un amplio espectro de psicosis esquizofrénica no permitía diferenciar aquellas esquizofrenias que se curaban de aquellas que dejaban defecto y parecieran corresponderse con las psicosis tratadas en este capítulo. Leonhard decía que: “Al tener una evolución cíclica sin defecto y no ser de utilidad la medicación psiquiátrica de mantenimiento como forma preventiva, se desconoce que el pronóstico de estos cuadros para el paciente y la familia es muy distinto al de las esquizofrenias, y que los prolongados tratamientos farmacológicos además de ser de inutilidad implicaban la aparición de efectos adversos complicados para la evolución”. “Una psicosis cicloide debe ser tratada con psicofármacos según mi parecer, solo en estado agudo”. Por otro lado, para Leonhard un tercio de los pacientes denominados esquizofrénicos bajo el amplio espectro de la noción, se trataba de cuadros cicloides que se podían curar y, en consecuencia, debían tener una prognosis y una terapéutica diferenciada de la esquizofrenia (27). Clínica de las psicosis cicloides Ya descriptos por Wernicke (1900) y por Kleist (1928), se trata de tres cuadros psicóticos que se pueden curar, que presentan cierto parentesco con otras de las formas de esquizofrenia (asistemáticas), y se registra concordancia entre cada uno de los tres cuadros de ambas. Psicosis de angustia-felicidad (Angst Glücks Psychose) Se puede encontrar paralelismos entre este cuadro y la enfermedad bipolar o el trastorno esquizoafectivo. La psicosis de angustia-felicidad se destaca en uno de sus polos por la angustia que está acompañada con desconfianza e ideas paranoides. Ideas de ser torturado, de ser asesinado y de perder familiares son características del cuadro. A veces se agregan ideas paranoides de ser perseguidos. Ideas de referencia, hipocondríacas (que pueden sumarse a la idea de que son manejados por otras personas corporalmente), ideas de inferioridad y también, con frecuencia, pueden presentarse alucinaciones y vivencias de influencia. La expresión de la angustia es muy diversa. Los pacientes pueden presentar gemidos, lamentarse, gritar y suplicar. En el polo de la felicidad los pacientes presentan cuadros en los que aparecen sentimientos extásicos. Los pacientes se sienten elevados espiritualmente con ideas de contenido místico en los que creen que pueden ayudar a las demás espiritualmente. Pueden llegar a presumir que tienen alguna misión superior en la Tierra, y hasta llegan a manifestar el encuentro con Dios o con alguna figura religiosa importante como parte de sintomatología de tipo alucinatorio. La angustia, como el estado de felicidad, tienen un carácter oscilante, pero son predominantes los estados de angustia. Los síntomas pueden confundirse con la enfermedad maníaco-depresiva (trastorno bipolar), las psicosis confusionales y las psicosis de la motilidad (ambos cuadros de la clasificación de Leonhard). La duración de cada estadio es similar a la de la enfermedad maníaco-depresiva (trastorno bipolar), y en una misma fase ocurre la alternancia rápida entre un humor angustioso y extático. Psicosis confusional excitado-inhibida (Erregtgehemmte Verwirrtheitspsychose) (4) El trastorno básico del cuadro radica en el pensamiento que se torna incoherente en la excitación y que no progresa en la inhibición. En la fase incoherente no se trata de un estado de fuga de ideas sino más bien un estado en el que hay una inadecuada selección de temas. En los casos en que hay más excitación puede llegar a haber una logorrea incoherente con una contrapartida para los estados de inhibición en los que puede llegar a haber restricciones graves del habla, hasta llegar al mutismo. Tanto en los estados de excitación como en los de inhibición, los pacientes pueden llegar a tener falsos reconocimientos de personas cercanas. A veces pueden presentarse ideas de referencia fugaces y alucinaciones auditivas. Puede presentarse también perplejidad de la que los pacientes pueden salir con interpretaciones de significación de la realidad (27). Psicosis de la motilidad hipercinético-cinética (Hyperkinetisch-akinetisch Motilitätspsychose) La hipercinesia de la psicosis de la motilidad representa la forma psicomotora de la excitación, por lo tanto no depende de los trastornos del pensamiento o del sentimiento como la excitación de la confusión o de la psicosis de angustia-felicidad. Por lo tanto, se hallan incrementados los movimientos que no tienen como condición previa una actividad psíquica mayor, sino que se producen involuntariamente, es decir, los movimientos expresivos y reactivos. Para Leonhard: “Los enfermos gesticulan a modo de saludo, de amenaza, de atracción, de rechazo, de prohibición, de estimulación, etcétera”. Cuando la hipercinesia es de grado moderado, los movimientos expresivos y reactivos conservan su total naturalidad. Al aumentar la excitación los movimientos pierden un poco de naturalidad, son exagerados, pero no están claramente distorsionados. Recién en la hipercinesia grave se producen las “muecas” y un estado de inquietud desordenado en el resto del cuerpo. En tales estados el pronóstico de vida resulta muchas veces desfavorable, pues la excitación se puede reforzar hasta alcanzar el cuadro de la catatonía letal. El habla puede estar afectada y se puede observar 28 Dr. Gustavo Marcial Guardo

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