Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 17

Trastornos

Trastornos de ansiedad (Parte 2) // Trastorno de estrés postraumático o 2 o 4 severas se debe considerar mantener la medicación de por vida (45). Con respecto a la terapia cognitivo-comportamental, la exposición y la prevención del ritual es considerada, en la actualidad, una alternativa terapéutica con beneficios comprobados (225) En un metaanálisis que comparó farmacoterapia y terapia cognitivocomportamental se mostró una superioridad de esta última en relación a la disminución del riesgo de recaídas. Sin embargo, un grupo de pacientes no se benefician con ninguna de las dos alternativas y otros necesitan ambas aunque existe poca evidencia al respecto. Esta terapia presenta un efecto comprobado antiobsesivo más específico que la medicación y la combinación con farmacoterapia mejora la esfera anímica (226, 227). Sin embargo, el resultado de este tratamiento depende de la colaboración del paciente y la presencia de profesionales con entrenamiento específico (193). Tratamiento de los pacientes con TOC resistente Para considerar a un paciente con TOC resistente se debe tener en cuenta que se debe haber hecho un tratamiento con al menos dos antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, siendo uno de ellos la clorimipramina en dosis adecuadas y por lo menos durante 12 semanas. Cuando se sospecha resistencia se impone una revisión diagnóstica. La confusión entre un trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo y un TOC puede aparentar una falla terapéutica cuando en realidad lo que sucede es que el trastorno de personalidad no responde al tratamiento farmacológico (193). Las estrategias de potenciación de los ISRS son una opción en el tratamiento del TOC resistente. Se ha estudiado la potenciación con litio y buspirona sin eficacia comprobada y el agregado de antipsicóticos con eficacia comprobada. Se destaca el haloperidol, la risperidona y la quetiapina, no tanto la olanzapina, mientras que la clozapina no resulta eficaz (133). Se sugiere que el agregado de antipsicóticos en pacientes con diagnóstico primario de TOC resistente (y comorbilidad con personalidad esquizotípica o síndrome de Gilles de la Tourette) puede ayudar a disminuir la sintomatología, pero los pacientes con diagnóstico primario de esquizofrenia u otros trastornos psicóticos pueden presentar exacerbación de síntomas obsesivo-compulsivos preexistentes o la aparición de estos sin antecedentes previos (193, 228). También se cree que la terapia cognitivo-comportamental es útil en este tipo de pacientes, aunque suelen tener poco insight o capacidad de esforzarse con estas técnicas (229). Nuevos acercamientos, actualmente bajo investigación, muestran resultados promisorios para el tratamiento del TOC resistente incluyendo nuevas técnicas quirúrgicas como la estimulación crónica profunda cerebral, estimulación del nervio vagal, y otros procedimientos quirúrgicos como la capsulotomía con rayos gamma (230, 231). Trastorno de estrés postraumático Introducción Palabras clave Trauma, estrés agudo, estrés postraumático, amígdala, hipocampo, cortisol, vulnerabilidad, resiliencia, síntomas intrusivos, evitación, activación autonómica. El trastorno de estrés postraumático (TEPT) fue identificado hace más de 100 años y ha recibido distintas denominaciones tales como shock de bombardeo, neurosis compensatoria, neurosis de guerra, fatiga de combate, corazón irritable y astenia neurocirculatoria, entre otras. A partir de 1978, se intensificó su investigación en los veteranos de la guerra de Vietnam (síndrome de Vietnam) (232). Sin embargo, esta afección no fue oficialmente categorizada en la nomenclatura diagnóstica estadounidense hasta 1980, cuando se la introdujo en el DSM-III, lo que permitió extender el diagnóstico más allá del ámbito militar (233). Existe un conocimiento creciente, en la actualidad, de este trastorno que permite considerarlo una condición médica seria y debilitante que afecta no sólo a los veteranos de guerra y víctimas de desastres sino también a 1 de cada 12 adultos en la población general en algún momento de sus vidas. Se estima que para el 2020, los accidentes de tránsito, las guerras y la violencia social serán la tercera, la octava y la décimo segunda causas de discapacidad en todo el mundo después de las enfermedades cardiovasculares y la depresión mayor (233). Los rangos de prevalencia varían ampliamente de acuerdo con la naturaleza del trauma, las circunstancias individuales y los rasgos personales. A pesar de esto, el TEPT, se sabe, representa una carga significativa en términos de cronicidad de enfermedad, frecuencia de enfermedades comórbidas, uso de recursos médicos y costo social. Este desorden representa un marcado desafío para los profesionales de la salud ya que, aunque los eventos que lo disparan son usualmente fáciles de determinar, los síntomas resultantes son diversos y representan una interposición de procesos biológicos, sociales y psicológicos (232). Los estudios recientes en la comunidad estiman que aproximadamente entre el 50 y el 90% de los adultos experimentan algún evento traumático en sus Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 17

CAPÍTULO XVI Trastornos de ansiedad (Parte 2) // Historia vidas, pero de estos, solo un 15% desarrollará un TEPT. Se requieren factores más allá del evento traumático en sí para explicar el comienzo de este síndrome en respuesta al estrés (234). Definición Un evento traumático se define, según el DSM-IV- TR, como un acontecimiento que amenaza la vida del individuo o su integridad física y que envuelve una respuesta subjetiva de miedo, horror o desesperanza. Por definición, el miedo intenso o el terror son componentes esenciales en la respuesta a un evento traumático por lo cual las personas que lo experimentan presentan mayor riesgo de desarrollar un TEPT y otras condiciones relacionadas, que aquellos que no han experimentado un hecho de este tipo. Un trauma psíquico puede considerarse una perturbación del equilibrio psíquico asociada a un acontecimiento determinado. Inicialmente se limitó a la ocurrencia súbita de un acontecimiento violento e inusual que podría crear una conmoción en la organización psíquica del individuo. Luego, con la teoría freudiana sobre las neurosis, se extendió a la noción de acontecimiento, que tomado de manera aislada no sería traumatizante, pero que por un fenómeno de resonancia puede inducir una excitación suficiente para sobrepasar los mecanismos de defensa usualmente eficaces (235). Los eventos traumáticos pueden incluir asaltos físicos violentos, torturas, desastres naturales, accidentes, violaciones, ataques terroristas o combates militares (236), así como la muerte súbita e inesperada de un ser querido o situaciones de cualquier tipo que excedan un rango aceptable de intensidad (15). El trastorno de estrés postraumático se define como una condición psiquiátrica que puede ocurrir secundariamente a la exposición a un trauma extremo. Se caracteriza por un número de procesos psicobiológicos y características cognitivas y biológicas. Los síntomas centrales de este trastorno se caracterizan por la reexperimentación constante y perturbadora del evento traumático, el embotamiento emocional y las alteraciones en la memoria. Los pacientes muestran evitación recurrente de situaciones que recuerdan el evento traumático y aumento de la actividad autonómica (13). Estos síntomas deben estar presentes por más de un mes y generar perturbación social, laboral o académica significativa. El trastorno de estrés agudo se define como un trastorno posterior a un estrés traumático en el que el sujeto sufre una disminución de la sensibilidad emocional con manifestaciones disociativas y síntomas similares al TEPT. Presenta una duración de dos días a cuatro semanas y se produce en un lapso de cuatro semanas posterior al evento traumático (145). Historia La primera referencia médica se remonta a Silas Weir Mitchell, quien observó respuestas traumáticas al estrés en veteranos de la guerra civil de EE.UU. y en mujeres que se automedicaban con alcohol y opiácios para aliviar sus síntomas. En la Primera Guerra Mundial, esta afección se denominó shock del bombardeo y corazón del soldado. En la Segunda Guerra Mundial las respuestas traumáticas se denominaron fatiga operativa y neurosis de combate. En esta época se realizaron aportes sustanciales al conocimiento del trastorno y de sus métodos terapéuticos (145). Barrois resumió los fracasos de las tentativas de clasificación de las neurosis traumáticas, recordando que Kraepelin las clasificaba entre las neurosis generales, Charcot, dado su polimorfismo sintomático, no había definido el cuadro, Freud las consideraba cercanas a las neurosis narcisistas, pese a que conservó el término de neurosis traumáticas. Debido a lo anterior, Barrois reconoce al DSM-III el mérito de haber concedido a las neurosis traumáticas la autonomía correspondiente mediante el término de trastorno de estrés postraumático, se introdujo en la CIE-10 en un capítulo llamado reacción a un factor de estrés grave y trastornos de adaptación (235). El DSM-III y DSM-III-R lo incluyeron dentro de la categoría de trastorno de ansiedad. Algunos autores creen que por ser una afección con una etiología definida merece una categoría propia de trastornos por estrés, como en el DSM-I y en la CIE-9 y 10 (145). El DSM-IV modificó el concepto del estresante traumático, derivando los nuevos criterios de sus características y de la respuesta emocional que inducía en la víctima. Añade estresantes que habían sido descalificados como enfermedad que pone en riesgo la vida, amenaza no física, experiencias sexuales inapropiadas durante el desarrollo y duelo por la muerte de un progenitor en los niños. Se reintrodujeron los subtipos agudo y crónico del DSM-III, así como el TEPT retrasado. Un nuevo requerimiento es que la afección debe producir perturbación o deterioro funcional significativo. El DSM-IV introdujo el diagnóstico de trastorno por estrés agudo ya que numerosos estudios apoyan la hipótesis de que un estrés extremo induce una reacción aguda de tipo disociativa con síntomas de distorsión de la percepción del tiempo, alteraciones cognitivas, mnésicas y de la sensibilidad somática, desrealización y despersonalización. Estos síntomas predicen morbili- 18 Dra. Andrea Silvana Rosso