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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 17

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Trastornos de ansiedad - Parte 2 - Autora: Dra. Andrea Silvana Rosso

ISSN 1850-9975 ISSN

ISSN 1850-9975 ISSN 1850-9983 (en línea) CAPÍTULO XVI Trastornos de ansiedad (Parte 2) Clínica ......................................................................................... 01 Fobia social ................................................................................. 01 Fobia específica ........................................................................... 02 Comorbilidad ............................................................................. 03 Fobia social ................................................................................. 03 Fobia específica .......................................................................... 03 Diagnóstico diferencial ............................................................. 04 Fobia social ................................................................................ 04 Fobia específica .......................................................................... 04 Curso y evolución ...................................................................... 04 Fobia social ................................................................................. 04 Fobia específica .......................................................................... 05 Tratamiento ............................................................................... 05 Fobia social ................................................................................. 05 Fobia específica .......................................................................... 06 Trastorno obsesivo-compulsivo .................................. 06 Introducción ............................................................................... 06 Definiciones ............................................................................... 07 Historia ....................................................................................... 07 Epidemiología ........................................................................... 08 Prevalencia .................................................................................. 08 Edad de comienzo ....................................................................... 08 Género ......................................................................................... 08 Calidad de vida ............................................................................ 08 Aspectos transculturales ............................................................ 08 Etiología ...................................................................................... 08 Aspectos biológicos .................................................................... 08 Aspecto cognitivo-conductual .................................................... 11 Aspectos psicoanalíticos ............................................................ 12 Capítulo XVI // Trastornos de ansiedad (Parte 2) Autora: Dra. Andrea Silvana Rosso Director y Editor: Dr. Juan Cristóbal Tenconi Tratado de Actualización de Psiquiatría - Editorial Sciens Criterios diagnósticos ............................................................... 12 Clínica .......................................................................................... 12 Evaluación psicométrica ............................................................. 13 Comorbilidad ............................................................................... 14 Diagnóstico diferencial ............................................................. 15 Evolución y pronóstico .............................................................. 16 Tratamiento ................................................................................ 16 Trastorno de estrés postraumático ........................... 17 Introducción ................................................................................ 17 Definición .................................................................................... 18 Historia ........................................................................................ 18 Epidemiología ............................................................................ 19 Prevalencia .................................................................................. 19 Edad ............................................................................................. 19 Género .......................................................................................... 19 Calidad de vida ............................................................................ 19 Factores de riesgo ....................................................................... 19 Etiología ..... ................................................................................. 19 Riesgo, resiliencia y vulnerabilidad ............................................. 19 Estudios neuroanatómicos .......................................................... 20 Respuestas neurobiológicas al trauma ...................................... 20 Criterios diagnósticos / Nosografía comparada ................... 21 Clínica .......................................................................................... 22 Comorbilidad ............................................................................... 23 Diagnóstico diferencial ............................................................. 23 Curso y evolución ...................................................................... 24 Tratamiento ................................................................................ 24 Referencias bibliográficas ........................................................ 25 Clínica Fobia social Los criterios diagnósticos actuales ayudan a crear una línea divisoria entre timidez normal, fobia social y trastorno de personalidad por evitación (TPE), basados en criterios clínicos, así como en la disfunción interpersonal (172). Algunos autores como D. Stein y K. Merikangas prefieren enfocar el TAS como parte de un espectro dimensional (157, 172). Este espectro de ansiedad y evitación se caracteriza por un extremo con sintomatología más prevalente, transitoria, con menor evitación y disfunción personal y el otro extremo que presenta síntomas menos prevalentes, más duraderos, con mayor cantidad de conductas evitativas y disfunción personal (Fig nº 3). Por lo tanto, la introducción de una aproximación dimensional para la clasificación del TAS con respecto a la gravedad, la evitación y la disfunción interpersonal puede ser un medida válida para definir las manifestaciones del trastorno (157). En relación a la fobia social y la timidez, existen algunas similitudes entre los dos constructos. Ambos se caracterizan por la manifestación de síntomas de activación fisiológica y por el miedo a la evaluación negativa en respuesta a varias situaciones sociales. La diferenciación entre ambos se relaciona con la gravedad de la sintomatología. Además, la timidez tiende a ser transitoria y a estar asociada con poca disfunción o evitación. Mientras que el TAS es más crónico con alto grado de disfunción y evitación (172). El trastorno de personalidad por evitación, según Stein, puede ser conceptualizado como una forma crónica y grave de TAS. Algunos criterios diagnósticos para este trastorno de personalidad se superponen con los del TAS: 6 de los 7 criterios consideran situa- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 1

CAPÍTULO XVI Trastornos de ansiedad (Parte 2) // Fobia específica ciones de interacción social (172). Ambos trastornos son crónicos y difícilmente distinguibles por su curso con sintomatología similar como el malestar en la interacción social, miedo a la evaluación negativa, comienzo a edades tempranas y disfunción interpersonal marcada. Sin embargo, para algunos autores, la superposición no significa necesariamente que el TPE sea siempre una forma grave de TAS (173). Estas dos condiciones presentan ciertas diferencias. El trastorno de personalidad por evitación no se caracteriza por ataques de pánico o de ansiedad y el paciente tiende a desear el contacto social aunque no confía en el otro para relacionarse de una manera cercana si no se encuentra seguro de su aceptación (104). Además, el TPE se caracteriza por sentimientos de inferioridad. A su vez, comparando los pacientes con TAS aislado de los que presentan comorbilidad con el trastorno de personalidad por evitación, estos últimos presentan mayor gravedad en cuanto a la sintomatología y más disfunción personal. Se presume que el trastorno de personalidad por evitación genera una conducta de evitación social mayor que el TAS (172). En el presente, no parece existir una solución simple al problema diagnóstico conceptual entre estos dos trastornos (173). Cuadro 17 // El espectro de disfunción social (172) Timidez Transitorio Baja interferencia Escasa evitación Crónico Alta interferencia Elevada evitación TAS generalizado T. de personalidad por evitación La característica esencial del TAS es el miedo a la evaluación negativa en situaciones sociales o de desempeño. Existe una fuerte tendencia a evitar la interacción social. Las situaciones precipitantes más frecuentes son: hablar o comer en público, escribir en frente de otros, conocer nuevas personas, conocer gente del sexo opuesto o personas de autoridad. El síntoma físico principal es el rubor facial que distingue el TAS de los otros trastornos de ansiedad. Otros síntomas notables son el temblor, la tensión muscular, la sudoración y el malestar gastrointestinal. En casos graves, estos síntomas pueden reunir criterio para crisis de pánico. Pensamientos inadaptados acerca de situaciones sociales son síntomas cognitivos importantes en adultos mientras que los niños y adolescentes no experimentan pensamientos negativos (144). El TAS se clasifica en dos subtipos que se conocen como “no generalizado” y “generalizado”. Los individuos con TAS no generalizado (también llamado específico) temen un número determinado de situaciones o sólo una situación, mientras que aquellos con TAS generalizado temen la mayoría de las situaciones sociales. No está claro si estos dos subtipos representan un espectro de gravedad o dos formas distintas de TAS. Existe superposición de miedos; por ejemplo, el 80% de las personas con TAS no generalizado temen hablar en público, situación también experimentada frecuentemente por pacientes con dos o más situaciones temidas. Sin embargo, se necesitan futuras investigaciones para delinear si el aumento de la gravedad sintomatológica del TAS no generalizado puede llevar al desarrollo de otros miedos y al diagnóstico del TAS generalizado (104). Algunos autores sugieren que la agudeza del diagnóstico puede mejorar si se designaran tres tipos de fobia social: miedo a situaciones en las que se debe hablar en público, miedo a hablar en público sumado a 1 ó 2 situaciones más y miedo a múltiples situaciones sociales (126). Se propone de esta manera una distinción de tipo cualitativa entre la ansiedad de desempeño y la de interacción social (173). Fobia específica Un miedo circunscripto es considerado una fobia específica cuando interfiere con las actividades individuales y genera una marcada disfunción interpersonal. Las posibilidades que tiene el individuo de encontrarse con su elemento fobígeno determinará, de alguna manera, el diagnóstico. ¿Se considera fóbico un individuo que teme a las serpientes aún cuando viva en una ciudad? Para la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (GLADP), en America Latina la existencia de crítica sobre lo irracional del temor suele enmascararse. Algunos pacientes (sobre todo hombres) tratan de ocultar o racionalizar las fobias. El ejemplo más típico en nuestro medio es decir que se les tiene “asco”, y no miedo a las ranas, que “impresiona” lo fría que son, que les pueden orinar en los ojos, etcétera. Ser “alérgicos” a determinado animal, vegetal u objeto es otra argucia frecuentemente empleada. Otros, avergonzados de lo que puede constituir una “ofensa a su hombría”, hiperbolizan la existencia de posibilidades riesgosas, más teóricas que reales (un tigre puede soltarse en un zoológico, un perro morder o un avión caerse), que no producen conductas de evitación ni ansiedad anormal en la mayoría de las personas de su entorno. Una actitud “contrafóbica” puede también producirse, con un acercamiento tenso y frecuentemente impulsivo, destructivo y exageradamente intenso al objeto fóbico, que lleva, en ocasiones, a golpear, por ejemplo, a una cucaracha con tal violencia (o con el uso de tales instrumentos), que parecería que el sujeto enfrentara a un poderoso enemigo (174). 2 Dra. Andrea Silvana Rosso

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