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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 17

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Trastornos de ansiedad - Parte 2 - Autora: Dra. Andrea Silvana Rosso

Trastornos

Trastornos de ansiedad (Parte 2) // Epidemiología dad varios meses más tarde. El estrés agudo es breve y si el cuadro persiste por más de un mes se considera TEPT. Epidemiología Prevalencia: los rangos de prevalencia en la comunidad varían ampliamente alrededor del mundo, con porcentajes del orden del 1% para Alemania al 37,5% para Argelia (233). La prevalencia de vida para el TEPT según el ECA sobre 2.493 individuos de un región geográfica específica de los Estados Unidos es de 3.5% en civiles expuestos a ataques físicos. Datos del National Comorbidity Survey (NCS) sobre más de 8.000 adultos que viven en los Estados Unidos indica que más del 50% de la población ha experimentado un evento traumático en algún momento de sus vidas. De este grupo, más del 10% ha experimentado múltiples eventos traumáticos. La prevalencia de vida para el NCS es del orden del 7,8% (233). Debido al crecimiento global de la violencia social, es probable que el número de individuos expuestos a eventos traumáticos y la incidencia de TEPT puedan ser mayores que los datos de los estudios epidemiológicos indicados previamente (236). Edad: se presenta a cualquier edad. Un estudio predice que si se produce un evento traumático en la niñez se aumenta el riesgo de TEPT y de depresión mayor y que si se produce en la adolescencia se eleva el riesgo de TEPT sobre el de depresión mayor (61). Género: las mujeres presentan un riesgo del doble que los hombres de desarrollar un TEPT durante su vida (233). La naturaleza del evento traumático suele ser distinta entre los géneros. Las mujeres son más propensas a sufrir actos de violación y abuso sexual, mientras que los hombres tienden a vivenciar muertes, heridas, desastres naturales, violencia, ataques físicos, guerras o combates (26, 233). Calidad de vida: se asocia con marcada disfunción en la calidad de vida ya que los pacientes frecuentemente experimentan dificultades en el ámbito laboral y académico, así como en llevar a cabo las responsabilidades familiares y en mantener vínculos interpersonales. Se asocia con comorbilidad psiquiátrica significativa y altos niveles de utilización del sistema médico (237). Una historia personal de maltrato infantil, como abuso sexual o violencia familiar, se asocia con mayor uso del sistema médico de urgencias (233). Factores de riesgo: Se estima que un 90% de la población experimenta un hecho traumático en algún momento de su vida, pero solo de un 10 a un 15% desarrollan un TEPT. Se necesitan otros factores además del trauma para explicar el comienzo de los síntomas de estrés. En particular, características demográficas como la edad, el género, la raza, y el nivel socioeconómico se asocian con diferentes rangos de TEPT. En EE.UU, los más jóvenes, las mujeres, los latinos y quienes presentan menor nivel socioeconómico se encuentran con mayor riesgo de desarrollar este trastorno. Características interpersonales y psicológicas, como el soporte social y la autoestima baja, también fueron implicados en el comienzo del cuadro (234, 238). Etiología Riesgo, resiliencia y vulnerabilidad Es interesante entender por qué algunos individuos presentan mayor riesgo de desarrollar un TEPT luego de exponerse a una situación traumática, mientras que otros parecen más resistentes a los efectos del trauma. Los estudios indican que la exposición previa al trauma y la intensidad de la respuesta aguda al trauma pueden afectar el desarrollo del TEPT (239). Kessler y colaboradores notaron que los valores de desarrollo de TEPT están influenciados, en parte, por la naturaleza del trauma. Tanto en hombres como en mujeres, la violación es el trauma asociado más frecuentemente al TEPT; aproximadamente el 50% de los individuos desarrollan TEPT. En contraste, menos del 5% de los sujetos desarrollan TEPT luego de experimentar un desastre natural. La gravedad de la experiencia traumática se define generalmente por la respuesta emocional subjetiva y varía en los individuos con la dependencia de la percepción. Los factores que contribuyen a la intensidad de la respuesta al trauma se enumeran en el Cuadro 25. Cuadro 25 // Factores que inciden en la respuesta al trauma (235) Grado de control y predictibilidad del miedo percibido. Pérdida reciente. Relativo éxito en minimizar los daños. Exposición al dolor, calor, frío. Sensación de falla en actos que llevan a mitigar circunstancias del evento. De esta manera, se destaca que el desarrollo del TEPT no sólo está relacionado con la exposición al evento traumático sino con la manera de interpretarlo y de manejar en el momento inmediato de lo sucedido. Dentro de los factores biológicos se encuentran los niveles de cortisol disminuidos y los de frecuencia cardíaca aumentados en momentos Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 19

CAPÍTULO XVI Trastornos de ansiedad (Parte 2) // Etiología inmediatamente posteriores a la exposición al trauma. La traumatización previa, la percepción de la gravedad del trauma y la intensidad de la respuesta influyen en el desarrollo del TEPT. Cuando se consideran los factores de riesgo y resiliencia, una hipótesis es que la respuesta inicial al miedo es biológica pero que está influida por interpretaciones subjetivas que dependen de la historia personal. La experimentación de un evento traumático desafía el sentimiento de seguridad individual arrastrando a sentimientos de vulnerabilidad e inseguridad. En este modelo, la recuperación del trauma incluiría confrontar con la vulnerabilidad humana de una manera que promueva el aprendizaje y la resiliencia. La respuesta alterada al miedo en individuos vulnerables puede perpetuar un estado de miedo, llevando al desarrollo de una condición biológica maladaptada. El camino normal es la recuperación, que es facilitado por un ambiente de contención y alivio del malestar. Horror, rabia, tristeza, humillación y culpa son sentimientos emergentes del estrés. Mucha gente se culpa a sí misma por haber fallado en actuar previendo el evento o mitigando sus consecuencias. No importa qué sentimientos existan, el proceso de recuperación requiere el entendimiento de los cambios que han ocurrido como resultado del hecho violento. El hecho de confrontar estas situaciones relacionadas con la experiencia traumática ayuda a promover la adaptación para buscar disminuir el estrés. Existen investigaciones que indican una posible tendencia genética al desarrollo del TEPT, estableciéndose una relación entre la historia de depresiones en familiares de primer grado y una mayor vulnerabilidad para desarrollar un TEPT (26). Los estudios recientes sugieren que la detección de factores de riesgo como niveles bajos de cortisol inmediatamente posteriores al trauma o experiencia traumática previa puede ayudar a identificar a los individuos con menor capacidad de recuperación y con mayor riesgo de desarrollar un TEPT. Se cree que las intervenciones tempranas pueden facilitar la recuperación de estos individuos (236). Estudios neuroanatómicos En pacientes con TEPT han identificado alteraciones en dos estructuras cerebrales que son la amígdala y el hipocampo (240). Estudios neuroanatómicos en estos pacientes evidencian reactividad aumentada de la amígdala y la región paralímbica en respuesta al estrés y respuesta disminuida de la región cingulada anterior y áreas órbitofrontales (236). Se han encontrado diferencias en las funciones hipocampales y en los procesos involucrados con la memoria, así como reducción de su volumen, sugiriendo un sustrato anatómico para las recolecciones intrusivas y los problemas cognitivos que caracterizan al TEPT. Estas anormalidades pueden reflejar una vulnerabilidad pretrauma para el desarrollo del TEPT (153, 239-241). Respuesta neurobiología al trauma La respuesta inicial de un individuo al trauma está asociada con factores biológicos inherentes. En 1914, Walter Cannon describió la respuesta de miedo como de lucha o huida, que incluía aumento de la circulación sanguínea, de la frecuencia cardíaca, de la tensión arterial y de la disponibilidad de glucosa en músculos. Las reacciones biológicas automáticas ocurren de manera instantánea. En cuestión de milisegundos, la amígdala determina que una experiencia sensitiva (por ejemplo, ver al agresor) es percibida como peligrosa y media una respuesta bioquímica y una respuesta conductual para la amenaza. Por lo tanto, la amígdala es el órgano que activa la respuesta de miedo iniciando tanto los cambios neuroquímicos como los neuroanatómicos. Alteraciones de los sistemas de neurotransmisión de noradrenalina, serotonina, GABA y opiacios endógenos se relacionan con la patogenia del TEPT (239). La activación del eje hipotálamo-hipófisoadrenal comienza con la liberación del factor liberador de corticotrofina (CRH) junto con otros neuropéptidos, que estimulan la liberación de cortisol. Las catecolaminas y el cortisol aumentan en respuesta al estrés de un modo dosis-dependiente, es decir, a mayor estrés, mayores niveles de cortisol. Este aumenta la disponibilidad de energía a los órganos vitales activando la respuesta simpática y se encuentra involucrado en mediar la consolidación de la memoria, que es particularmente interesante en el desarrollo del TEPT. En una respuesta al estrés normal, estas activaciones tienden a volver a un nivel basal luego de determinadas horas. El cortisol, mediante un mecanismo de feedback negativo, limita la respuesta simpática. Paradójicamente, los individuos con TEPT muestran niveles de cortisol bajos en el momento del trauma, en comparación con aquellos que no desarrollan TEPT y estos niveles parecen mantenerse en el tiempo y presentan niveles altos de CRH en el fluido espinal. Estos pacientes presentan una sensibilidad aumentada al sistema de feedback negativo del eje, como se refleja en la supresión exagerada de cortisol en respuesta a la prueba de dexametasona y la sensibilidad aumentada de los receptores linfocitarios de glucocorticiodes que contrasta con la reducción de estos parámetros en la depresión mayor. Los niveles de frecuencia cardíaca posteriores al trauma se 20 Dra. Andrea Silvana Rosso

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