Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 17

Trastornos

Trastornos de ansiedad (Parte 2) // Comorbilidad Los individuos fóbicos presentan síntomas característicos que son, por un lado, la ansiedad fóbica, frente a la presencia real o imaginaria del objeto que se manifiesta como sentimientos de inseguridad e incapacidad, aprensión intensa, pérdida de control, taquicardia y tensión muscular; y por otro lado, la evitación fóbica (26). Se clasifican en cinco subtipos: 1. Tipo animal: es más frecuente en mujeres, con un comienzo en la infancia. Se temen distintos tipos de animales como víboras, ratones, murciélagos, perros, aves o insectos. Se propone una diferenciación entre las fobias a animales predadores o agresivos sustentada por una emoción de miedo y las fobias a insectos o animales inofensivos como ratones, cucarachas, sapos y gusanos motivadas principalmente por la emoción de asco o repugnancia (175). 2. Tipo ambiental: se inicia en la niñez y tiende a desaparecer en la adolescencia, aunque puede persistir hasta la adultez. Se caracteriza por temores relacionados con el ambiente como alturas (acrofobia), oscuridad, fuego, agua, fenómenos naturales como tormentas, truenos, inundaciones, etcétera (26, 145). 3. Tipo sangre, heridas, daño: presenta una prevalencia alta, la proporción de sexos afectada es similar y la edad de comienzo es de alrededor de los 9 años. Tiene una incidencia familiar elevada. Incluye temores por la observación de sangre o de alguien herido. Las fobias a recibir inyecciones o procedimientos odontológicos o médicos también se incluyen en esta categoría. Resulta útil diferenciar dos subgrupos: uno que se relaciona con el miedo y otro con la propensión al desmayo; se ha identificado un subgrupo que se desmaya en presencia de heridas pero no refiere miedo significativo, se encontraron asociaciones entre padres e hijos, lo que sugiere un mecanismo etiológico diferente (13). En general, la característica principal es la respuesta fisiológica vasovagal. Esta respuesta se presenta de manera bifásica, dado que primero aparece una estimulación simpática, como en todas las reacciones fóbicas, y luego sobreviene una respuesta parasimpática, es decir, una taquicardia inicial, seguida de una bradicardia e hipotensión que lleva al desmayo (26, 145). 4. Tipo situacional: tienden a comenzar en la adultez temprana. Se relacionan con temores al encierro, a quedar atrapado o inhabilitado para escapar. Incluyen el volar en avión, tomar un ascensor, viajar en subterráneo, pasar por un túnel o permanecer en espacios cerrados como cines o teatros. En el caso de que el temor esté restringido a alguna de las situaciones mencionadas se habla de FE, pero si varios de estos temores coinciden, debe considerarse el diagnóstico de agorafobia (26, 145). 5. Otros tipos: es una categoría residual, se incluye el miedo a contraer enfermedades o la evitación de situaciones que pueden llevar a vomitar o atragantarse, etcétera (26, 145). Comorbilidad Fobia social El 70 al 80% de los casos de TAS se complican con la presencia de condiciones comórbidas. De esta manera, aumenta la gravedad, se genera mayor discapacidad y se incrementa la suicidabilidad: el porcentaje aumenta del 1% para los casos de TAS no complicados al 16% cuando el TAS se encuentra en comorbilidad. También la comorbilidad aumenta la demanda en recursos asistenciales (144, 147). La comorbilidad en el TAS puede resultar en un dato paradójicamente positivo: se aumenta el reconocimiento y el tratamiento, debido a que en ausencia de comorbilidad el grado de reconocimiento del trastorno es bastante bajo (147). Los individuos con TAS generalizado tienen tres veces más riesgo de desarrollar comorbilidad y dos veces más riesgo de sufrir trastornos anímicos que los pacientes con TAS no generalizado (176). La depresión mayor es una de las condiciones psiquiátricas más frecuentemente comórbidas con el TAS. La prevalencia de vida de depresión comórbida en pacientes con TAS es de aproximadamente el 40 al 50%. El TAS precede el desarrollo de depresión mayor en al menos 1 año, así como en los otros desordenes comórbidos. Esto sugiere que el TAS predispondría al desarrollo de otros trastornos ansiosos, con la excepción de la FE (157). Fobia específica, agorafobia, trastorno de pánico y alcoholismo son otros trastornos comórbidos comunes (144, 177, 178). Así como los trastornos de alimentación y el TSPT. Cabe mencionar la alta comorbilidad con los trastornos de personalidad, en especial, con el de evitación (104). Una observación de interés es la relación existente entre la edad de comienzo del TAS y la comorbilidad asociada. La prevalencia de depresión, alcoholismo y abuso de sustancias es más alta en pacientes con una edad de comienzo del TAS más temprana (147). Fobia específica En el caso de las FE, los estudios basados en la comunidad muestran que existe una proporción de FE asociadas con otros trastornos psiquiátricos como los trastornos ansiosos o del humor. Resulta complicado cuantificar el grado de disfunción asociado con las FE debido a que los trastornos comórbidos generalmente causan más disfunción que las FE y debido a que, también, resulta difícil que un individuo con FE aislado llegue a la consulta (14). Asimismo, continúan siendo de los trastornos ansiosos que menos reportes de comorbilidad presentan. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 3

CAPÍTULO XVI Trastornos de ansiedad (Parte 2) // Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Fobia social Las características clínicas que distinguen el TAS de otro trastorno ansioso (144) son: - comienzo en la niñez-adolescencia temprana, - malestar restringido a situaciones sociales, - rubor facial como síntoma principal, - situaciones sociales precipitantes (interacción social o desempeño), - cogniciones características. Las características que facilitan los diagnósticos diferenciales, se expresan el el cuadro 18. Cuadro 18 // Diagnóstico diferencial para el TAS (176) Trastorno Trastorno de estrés postraumático Trastorno de pánico Agorafobia Depresión mayor Depresión atípica Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno dismórfico corporal Trastorno de personalidad por evitación Timidez normal Cuadro 20 // Evolución del TAS (133) Características diagnósticas Prosigue temporalmente a un evento traumático. Síntomas relacionados con el trauma, no exclusi vamente relacionado a situaciones sociales. Ataques de pánico inesperados, no exclusivamente relacionado a situaciones sociales. Evitación ansiosa de situaciones en las que puedan ocurrir ataques de pánico y sientan que no pueden recibir ayuda o escapar fácilmente, no limitada a situaciones sociales. El individuo con agorafobia se siente confortado por la presencia de otra persona. Aislamiento social temporalmente relacionado con alteraciones anímicas, no debido al miedo de sentirse humillado o avergonzado. Sensibilidad al rechazo con síntomas como hipersomnia, hiperfagia, anergia y reactividad del humor. Foco en la preocupación no limitada a situaciones sociales. Evitación de contacto social secundaria a preocupación sobre fealdad percibida en el cuerpo. Puede formar parte del espectro de la ansiedad social. El individuo desea actividades sociales pero las evita. Sentimientos de inferioridad. Mínima o nula interferencia con el funcionamiento social, ocupacional o familiar. Fobia específica En el cuadro 19 se sintetizan los diagnóticos diferenciales de la fobia específica Cuadro 19 // Diagnóstico diferencial para la FE (14) Trastorno Enfermedades clínicas Trastorno de pánico Trastorno por estrés postraumático Trastorno de ansiedad generalizada Hipocondría Trastorno obsesivocompulsivo Características diagnósticas La ansiedad que se presenta en estas condiciones no es de una naturaleza específica como en la FE. Presenta ataques de pánico inesperados, no relacionados exclusivamente con un objeto o situación específica. Situación traumática, seguida de reexperimentación del trauma, la evitación o el estado de hiperalerta. Preocupación no limitada a objetos o situacion específica. Miedo a tener una enfermedad, no a contraerla. Obsesiones que llevan a conductas evitativas de determinadas situaciones. Curso y evolución Fobia social El TAS comienza su desarrollo en la adolescencia o a edades más tempranas y generalmente sigue un curso crónico, con frecuentes recurrencias, generando una disfunción interpersonal a largo plazo. Esta evolución se asocia con menor posibilidad de obtener o mantener un empleo, de casarse y de desarrollarse en un nivel educacional alto. Los estudios clínicos reportaron un promedio de duración del TAS de 10 a 21 años, mientras que los estudios epidemiológicos, no clínicos, hablan de un promedio de 19 a 29 años (133). La cronicidad del TAS es mucho mayor que para el trastorno de pánico y para la depresión mayor. En un estudio epidemiológico de seguimiento a un año, los rangos de recuperación del TAS fueron menores del 30%. Sin embargo, rangos de mayor recuperación se dieron en estudios de seguimiento de 4 a 6 años en pacientes en tratamiento, sugiriendo que una terapéutica efectiva puede beneficiar el curso prolongado del TAS. Estudios prospectivos y prolongados indicaron que sólo un tercio de los individuos obtienen la remisión en el TAS dentro de los 8 años, comparados con los dos tercios de aquellos Comienzo del trastorno Curso clínico Síntomas Eventos desencadenantes Curso progresivo Curso persistente Curso fluctuante 0 15 20 25 Edad Remisión 4 Dra. Andrea Silvana Rosso