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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 18

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Trastornos facticios - Autor: Dr. Daniel Abadi

Trastornos adaptativos

Trastornos adaptativos // Críticas al diagnóstico están determinados por la edad, el tipo de personalidad, el soporte social y familiar y la presencia o no de comorbilidades. La presencia de trastornos conductuales parece que empeora el pronóstico, y no está claro si los TA predisponen o no al desarrollo posterior de otra patología psiquiátrica. Casey plantea que la marginalización de este diagnóstico se asienta sobre un concepto de depresión bastante elástico. La depresión se vuelve así un término que incluye diferentes acepciones, como las de: síntoma, síndrome, episodio, enfermedad, carácter o temperamento con poca diferencia conceptual entre ellos (1). Snaith, al criticar el concepto dedepresión leve”, plantea que allí se incluyen no solo los trastornos depresivos que requieren tratamiento o que se resuelven espontáneamente, sino además las penas por pérdidas, aspiraciones fallidas, frustraciones, abandonos, la desilusión, el desamparo y aun el pesimismo (5, 12). Illich plantea que esto es continuar medicalizando los caprichos emocionales de la condición humana (1, 13). Aunque estos autores consideran que el bajo umbral para el diagnóstico de depresión lleva a considerar respuestas transitorias normales como enfermedades, la mayoría de las investigaciones recientes plantean la necesidad de pesquisar los síntomas depresivos en pacientes con enfermedades somáticas con el fin de prevenir los efectos deletéreos que agrega la depresión (14,15). Se debe considerar un continuum de posibles reacciones a situaciones estresantes. Reacción normal Trastorno adaptativo Críticas al diagnóstico Depresión y ansiedad Este diagnóstico siempre generó controversias. Muchos se cuestionan si el TA es verdaderamente un diagnóstico (16). Al analizar este constructo nos vemos involucrados en la tradicional polémica sobre la subjetividad del evaluador en el diagnóstico psiquiátrico, que continúa presente aunque los autores del DSM realizan intentos infructuosos para eliminarla. El TA es fuertemente criticado en los ámbitos académicos por su falta de soporte científico y por representar una “bolsa de gatos” (1). Otros plantean que en realidad el trastorno adaptativo se utiliza para categorizar trastornos depresivos leves o moderados que se presentan luego de un evento estresante. A - Desde el punto de vista clínico, las principales críticas están dirigidas a la definición del estresor o evento estresante y al complejo sintomático. 1 - Estresor • No hay criterios que califiquen al estresor. Solo basta con que “un estresor sea identificado”. • Su naturaleza es poco específica. • La relación temporal entre el estresor y el desarrollo de los síntomas fue puesta de forma arbitraria, sin sustento de evidencia alguna, y ha cambiado constantemente. Por otra parte, no queda claro en la literatura por qué el TEPT puede aparecer tardíamente y no el TA. Cabría la pregunta sobre cuándo un acontecimiento vital adverso deja de actuar como un estresor. Por ejemplo, en qué momento padecer un cáncer de mama deja de actuar como evento estresante. Para el DSM-IV TR los síntomas pueden persistir por un período prolongado de tiempo (por ejemplo, más de 6 meses) si aparecen en respuesta a un estresante crónico (por ejemplo, una enfermedad médica incapacitante y crónica) o a un estresante con repercusiones importantes (por ejemplo, dificultades económicas y emocionales a partir de un divorcio), lo que agrega mayor confusión, ya que no se aclara qué es una “repercusión importante” y, en el caso de las enfermedades crónicas, el sujeto debería padecer un TA durante todo el proceso. • Es muy difícil en algunas oportunidades inferir la causalidad entre el estresor y el síntoma (se transforma en un modelo reduccionista). • Uno de los criterios define el TA como: “malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante”, y el psiquiatra es el responsable de determinar qué grado es “esperable” y cuál no. Es dificultoso separar el TA de las reacciones adaptativas normales, por un lado, y de los trastornos depresivos o de ansiedad, por otro. La experiencia personal del evaluador con respecto a determinada situación estresante desempeña un papel muy importante en esa decisión. 2. El complejo sintomático también es blanco de críticas, ya que: • Los síntomas descriptos son poco específicos y se superponen con los de otros diagnósticos a los cuales se subordina (1). Además, no logra aclarar la pregunta central sobre por qué algunos pacientes desarrollan síntomas y otros no. • Si un paciente experimenta un trauma y desarrolla síntomas de un trastorno depresivo luego de él, no puede diagnosticarse un trastorno adaptativo aunque se halla presentado en respuesta a un estresor psicosocial identificable. B - Desde el punto de vista social, es un diagnóstico que es visto por muchos psiquiatras como menos estigmatizante. Por otro lado, al no ser considerado como un antecedente de enfermedad, no interfiere con el acceso a coberturas médicas o seguros de vida. C - Desde la mirada de la interculturalidad, hay varios trastornos en diferentes culturas que compar- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 17

CAPÍTULO XIII Trastornos adaptativos // Referencias bibliográficas ten con el TA la característica de presentarse luego de alguna situación estresante (Latah, ataque de nervios, etcétera). Habitualmente, estas reacciones son contenidas por la red sociofamiliar de la persona y solo cuando se ven sobrepasadas solicitan ayuda médica. D - Desde la visión nosográfica es un diagnóstico con una tasa de confiabilidad muy baja. Esto se aplica tanto a los criterios del DSM como a los de ICD-10, pero existen algunos estudios que demuestran su validez. Un estudio, que comparó lo hallado por una entrevista clínica abierta con lo resultante de una entrevista clínica estructurada para DSM-IV-TR (SCID), mostró que mientras el diagnóstico de trastorno adaptativo fue del 54% en la primera, representaba nada más que un 4% de los diagnósticos realizados por SCID (17). Tratamiento Lo planteado previamente no es sólo una disquisición nosográfica; tiene consecuencias directas sobre las indicaciones de tratamiento. Por ejemplo, la utilización de psicofármacos no está suficientemente estudiada. Las posiciones extremas pueden involucrar al paciente en intervenciones complejas y caras, muchas veces innecesarias, o dejar pasar la oportunidad de un tratamiento adecuado en desmedro de la calidad de vida. Muchas veces este diagnóstico se usa como diagnóstico provisional, a la espera de la evolución del cuadro, y se definirá de manera retrospectiva. La instalación de este diagnóstico no implica la necesidad de conductas médicas activas salvo (lo que queda claro por la anteriormente dicho) una “mirada atenta”. Referencias bibliográficas 1. Casey, P., C. Dowrick, and G. Wilkinson, Adjustment disorders: fault line in the psychiatric glossary. Br J Psychiatry, 2001. 179: p. 479-81. 2. Strain, J.J., et al., Adjustment disorder: a multisite study of its utilization and interventions in the consultation-liaison psychiatry setting. Gen Hosp Psychiatry, 1998. 20(3): p. 139-49. 3. Jones, J.M., et al., Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. Bmj, 2000. 320(7249): p. 1563-6. 4. Bonelli, R.M. and R. Bugram, Additional A-criterion for adjustment disorders? Can J Psychiatry, 2000. 45(8): p. 763. 5. Snyder, S., J.J. Strain, and D. Wolf, Differentiating major depression from adjustment disorder with depressed mood in the medical setting. Gen Hosp Psychiatry, 1990. 12(3): p. 159-65. 6. Despland, J.N., L. Monod, and F. Ferrero, Clinical relevance of adjustment disorder in DSM-III-4 and DSM-IV. Compr Psychiatry, 1995. 36(6): p. 454-60. 7. Spalletta, G., et al., Symptom profile, Axis II comorbidity and suicidal behaviour in young males with DSM-III-R depressive illnesses. J Affect Disord, 1996. 39(2): p. 141-8. 8. Andreasen, N.C. and P.R. Hoenk, The predictive value of adjustment disorders: a follow-up study. Am J Psychiatry, 1982. 139(5): p. 584-90. 9. Bronisch, T., Adjustment reactions: a long-term prospective and retrospective follow-up of former patients in a crisis intervention ward. Acta Psychiatr Scand, 1991. 84(1): p. 86-93. 10. Kryzhanovskaya, L. and R. Canterbury, Suicidal behavior in patients with adjustment disorders. Crisis, 2001. 22(3): p. 125-31. 11. Linden, M., et al., [Post-traumatic embitterment disorder (PTED). Differentiation of a specific form of adjustment disorders]. Nervenarzt, 2004. 75(1): p. 51-7. 12. Snaith, R.P., The concepts of mild depression. Br J Psychiatry, 1987. 150: p. 387-93. 13. Ronson, A., [Adjustment disorders in oncology: a conceptual framework to be refined]. Encephale, 2005. 31(2): p. 118-26. 14. Keller, WPA/PTD Programa educativo sobre Trastornos depresivos. 1994, WPA. 15. Evans, D.L., et al., Mood disorders in the medically ill: scientific review and recommendations. Biol Psychiatry, 2005. 58(3): p. 175-89. 16. Greenberg, W.M., D.N. Rosenfeld, and E.A. Ortega, Adjustment disorder as an admission diagnosis. Am J Psychiatry, 1995. 152(3): p. 459-61. 17. Shear, M.K., et al., Diagnosis of nonpsychotic patients in community clinics. Am J Psychiatry, 2000. 157(4): p. 581-7. 18 Dr. Pedro Pieczanski, Dra. Raquel Gabriel

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