Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 18

CAPÍTULO XIV Trastornos

CAPÍTULO XIV Trastornos disociativos Capítulo XIV // Trastornos disociativos Autor: Dr. Daniel Abadi Director y Editor: Dr. Juan Cristóbal Tenconi Tratado de Actualización de Psiquiatría - Editorial Sciens Resumen Los trastornos disociativos se caracterizan por la pérdida parcial o total de la integración de funciones mentales normalmente integradas como los recuerdos, la conciencia de la propia identidad y las sensaciones inmediatas. Suelen ser cuadros de comienzo brusco y que tienden a presentar una buena evolución aunque pueden cronificarse. En general, se vinculan a episodios traumáticos recientes o históricos y se entienden como un mecanismo de defensa del aparato psíquico frente a estos eventos (la desintegración permite olvidar hechos traumáticos, escaparse de ellos, etcétera). Son cuadros de cierta espectacularidad a pesar de ser muchas veces benignos y de importancia en términos de diagnósticos diferenciales a realizar (tanto respecto de patología médica como de patología psiquiátrica). En general, se abordan a través de la palabra. Índice Generalidades .................................................................. 19 Definición y características generales ............................... 19 Historia .............................................................................. 20 Pautas generales de abordaje ........................................... 20 Amnesia disociativa ......................................................... 21 Definición ........................................................................... 21 Historia .............................................................................. 21 Nosografía comparada / Criterios diagnósticos ................. 21 Epidemiología .................................................................... 21 Etiología ............................................................................. 21 Diagnóstico y cuadro clínico .............................................. 21 Diagnóstico diferencial ...................................................... 22 Curso y pronóstico ............................................................. 22 Tratamiento ....................................................................... 22 Fuga disociativa ............................................................... 23 Definición ........................................................................... 23 Nosografía comparada / Criterios diagnósticos ................. 24 Epidemiología .................................................................... 24 Etiología ............................................................................. 24 Cuadro clínico y diagnóstico .............................................. 24 Diagnóstico diferencial ...................................................... 25 Curso y pronóstico ............................................................. 25 Tratamiento ......................................................................... 25 Trastorno de despersonalización ................................... 25 Definición ............................................................................ 25 Historia ................................................................................ 26 Nosología comparada / Criterios diagnósticos .................... 26 Epidemiología ...................................................................... 26 Etiología .............................................................................. 26 Diagnóstico y cuadro clínico ................................................. 27 Diagnóstico diferencial ........................................................ 27 Curso y pronóstico ............................................................... 28 Tratamiento ......................................................................... 28 Trastorno disociativo de la personalidad ............................. 28 Definición ............................................................................ 28 Historia ................................................................................ 28 Criterios diagnósticos .......................................................... 29 Nosología comparada .......................................................... 29 Epidemiología ...................................................................... 29 Etiología .............................................................................. 29 Cuadro clínico y diagnóstico ................................................ 30 Diagnóstico diferencial ........................................................ 30 Curso y pronóstico ............................................................... 30 Tratamiento ......................................................................... 30 Referencias bibliográficas ............................................... 31 Generalidades Palabras clave Disociación, traumas, mecanismo de defensa, identidad, memoria, conciencia, Janet, Charcot, beneficio secundario. Definición y características generales El rasgo central de los trastornos disociativos es la alteración de las normalmente bien integradas funciones de la identidad, la memoria y la conciencia. En esta categoría están incluidos la amnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de identidad disociativo y el trastorno de despersonalización. En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Texto revisado de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM IV-TR) se incluye una categoría residual para aquellos trastornos en los que existe un fenómeno disociativo, pero no cumple criterios para ser diagnosticado como alguno de los cuatro cuadros ya mencionados (1). Estos cuadros se definen por una serie de variables que veremos en cada caso en particular y que exceden el simple fenómeno disociativo aislado característico del funcionamiento mental normal. La Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud en su décima versión (CIE-10) incluye además otros trastornos, aunque básicamente los patrones y el concepto de disociación y sus subtipos clínicos es similar (algunas Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 19

CAPÍTULO XIV Trastornos disociativos // Historia diferencias se verán en los cuadros que se describen a continuación). Además de los cuadros que incluye el DSM IV TR, la CIE-10 incorpora cuadros como el estupor disociativo, los trastornos de trance y posesión (cuadros que el DSM IV TR incluye dentro de los conversivos/somatomorfos), trastornos de movimiento, la anestesia disociativa y convulsiones disociativas, cuadros crepusculares, el síndrome de Ganser, etcétera (2). Estos cuadros suelen estar vinculados con situaciones traumáticas que los desencadenan y son insoportables para una determinada persona. Según se entiende, serían una consecuencia de la implementación de un mecanismo de defensa que permitiría al aparato psíquico distanciarse del problema para luego permitir su elaboración (3). Los síntomas disociativos suelen remitir a las semanas o meses, en especial si se relacionó su desencadenamiento con un episodio traumático. Muchas veces no producen malestar, ni deterioro clínico significativo (lo que no concuerda con la definición de trastornos del DSM), y no inducen la búsqueda de ayuda. No obstante, pueden evolucionar hacia la cronicidad produciendo un deterioro clínico significativo. Una cuestión para tener en cuenta al referirnos a estos trastornos es la importancia de considerar las variables culturales, ya que, en algunas sociedades conductas que llamaríamos disociativas pueden ser aceptadas como parte de cuestiones culturales o religiosas. Es de considerar que los fenómenos disociativos tienen una alta prevalencia en poblaciones de trance de los mediums, las experiencias de posesión, entre otras. Propuso el “poder autónomo” de las ideas fijas escindidas de la personalidad conciente y, también, dándole una importancia nuclear al mecanismo de la disociación, postuló que “la disociación es el carácter esencial de todas las enfermedades del espíritu”. Freud relacionó la disociación a la represión sobrevenida en la vida adulta respecto de la sexualidad infantil y también respecto de las mociones de deseo “prohibidas”, “amenazantes”, inaceptables para la conciencia y muchas veces “despertadas” y revividas por algún hecho actual (desde ese punto de vista, podemos decir que el psicoanálisis propone que, de alguna manera, el funcionamiento psíquico normal es disociado en el sentido de instancias y mociones antagónicas que conviven entre sí). La hipnosis y las terapias catárticas precursoras del psicoanálisis y desarrolladas y conceptualizadas por Freud y Breuer se basaron en poder, justamente, integrar a través del afecto, las palabras y las asociaciones aquellos aspectos escindidos de la conciencia vinculados, muchas veces, con situaciones traumáticas. La asociación de los trastornos disociativos con la histeria y los fenómenos somatomorfos está dada por características compartidas (tanto que el CIE 10, por ejemplo, el cuadro de conversión que es somatomorfo para el DSM, es de tipo disociativo para el manual de la OMS) que se evidencian en cuestiones clínicas (7), etiológicas y mecanismos psicológicos similares (la disociación). pacientes psiquiátricos (4, 5) con lo que la comorbilidad es alta. A pesar de lo mencionado en términos de prevalencia Pautas generales de abordaje e implicancia, se supone que son trastornos sub- Como se hizo mención, el principal abordaje es a diagnosticados (6) y, de hecho, es evidente para cualquiera que desarrolla tareas académicas que se trata tamientos psicofarmacológicos (salvo en caso de agi- través de la palabra y, en general, no se indican tra- de categorías diagnósticas de las que no se habla tación, ansiedad, síntomas psicóticos, dudas diagnósticas y otros síntomas asociados). demasiado en reuniones, congresos y publicaciones. 20 Dr. Daniel Abadi La Organización Panamericana de la Salud en su Historia “Serie Manuales y Guías sobre Desastres N° 1” sugiere lo siguiente en lo que hace a la atención de Los primeros clínicos y observadores incluyeron urgencia. este trastorno como formando parte de la histeria. Charcot (fines del siglo XIX y principios del XX), en esa línea, propuso que ciertas funciones mentales específicas podían separarse de la conciencia y funcionar de modo independiente. Janet, discípulo de Charcot, los incluyó en el marco de la histeria. Este proponía que existían “automatismos” totales (que involucraban la personalidad completa) y parciales (una parte de la personalidad se dividía de la conciencia y seguía su propia existencia psicológica). Mencionaba dentro de estos trastornos vinculados con los automatismos parciales a la personalidad múltiple, la catalepsia parcial, la pérdida de atención, los fenómenos de escritura automática, el Pautas frente a un cuadro de tipo disociativo • Animar al paciente a que relacione las situaciones, pérdidas y dificultades recientes con sus síntomas. • Promover en el paciente la búsqueda de soluciones positivas para su situación, sin reforzar los síntomas existentes. • Evitar que, como consecuencia del episodio, obtenga ganancias secundarias, aprendiendo a utilizar la crisis para escapar de los problemas al solucionarlos de manera “fácil”. • Recomendar un breve período de descanso, pero desaconsejar una prolongada retirada de las activida-