Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 18

Trastornos disociativos

Trastornos disociativos // Diagnóstico y cuadro clínico lóbulo temporal. Recientes avances la vinculan al sistema límbico y a los conceptos de desconexión córtico-límbica (19) (20). Alteraciones sensoriales o vinculadas a la decodificación de la experiencia sensorial (alteraciones vestibulares, por ejemplo) pueden acompañarse de despersonalización y/o desrealización (21). Este hallazgo se relaciona con teorías afines a alteraciones en el aparato perceptual en este trastorno. Desde el punto de vista psicológico, se la vinculó con un modo de defensa frente a afectos dolorosos o conflictos, como: culpa, conflictos fóbicos, fantasías primarias de fusión, etcétera, sin que existan investigaciones sistemáticas de estas teorías (16). Diagnóstico y cuadro clínico El fenómeno de despersonalización aparece en personas normales, como vimos, con más frecuencia en caso de deprivación de sueño, cansancio o todas las situaciones que pueden involucrar una disminución del nivel de alerta. No obstante, como se señaló, para hacer este diagnóstico debe existir un malestar clínicamente significativo o deterioro de funcionamiento social y/o, laboral y/o, académico del individuo. Los aspectos semiológicos generales como síntoma fueron descriptos en el capítulo referido a semiología de este tratado. Podemos subrayar que se trata de un fenómeno que puede aparecer en diferentes momentos y de modo transitorio en una gran variedad de trastornos del eje I y II. De todos modos, es importante distinguir esos leves y episódicos cuadros de despersonalización de los más prolongados y recurrentes del trastorno de despersonalización (16). El trastorno puede manifestarse de diferentes modos. Existen abundantes síntomas descriptos: las manifestaciones comunes incluyen la sensación de irrealidad, de estar muerto, de tener las partes del cuerpo desconectadas u observarse como en una película. Son habituales las quejas respecto de la sensación de inmaterialidad del cuerpo, de borramiento o labilidad de los límites corporales y alteraciones de la autopercepción que involucran diferentes órganos, por ejemplo, cerebro o corazón. Está descripta en la literatura la sensación de transformación del propio rostro. Suele estar presente una sensación de vacío interna que lleva la impresión de vivir como un autómata (en ocasiones relatada con sorpresa del propio sujeto al advertir que de modo automático sigue funcionando de manera pertinente y normal, mientras existe en él una sensación de extrañeza y de irrealidad). Muchas veces aparecen también sensaciones de irrealidad de los propios recuerdos, de alteración de la actividad intelectual o de pérdida de la inteligencia acompañada de un sentimiento de perplejidad y dudas (15). La necesidad de chequeo de la realidad a pesar del criterio de realidad conservado también es habitual. Dos aspectos clínicos frecuentes son, por un lado, el sentimiento de desdoblamiento (ser espectador de sí mismo) y, por otro, el sentimiento de la nada, la aniquilación, la muerte psíquica y la desvitalización (15) (por estos síntomas es que fue asociada a la melancolía). No es infrecuente que seres que presenten estas experiencias sean reacios a relatarlas por miedo a ser vistos o tratados como locos. Diagnóstico diferencial La despersonalización como síntoma puede aparecer en sujetos normales y en situaciones patológicas. Como vimos, en el caso de sujetos normales se da, en general, en situaciones de cansancio o deprivación sensorial. Suele ser fugaz, reversible y transitoria (15). Muchas veces, al salir de situaciones de peligro de muerte. Diferenciación de patologías de etiología médica • Epilepsia del lóbulo temporal (el EEG puede ayudar al diagnóstico diferencial). • Tumores. • Infecciones. • Metablopatías (por ejemplo, hiperglucemias). • Síndrome de Méniere. • Síndrome de Korsakoff. • Efecto adverso de medicamentos prescriptos (por ejemplo: haloperidol, metildopa, flenfuramina) ya sea empeorando un cuadro previo o desencadenando uno. Diferenciación con patologías psiquiátricas Es de importancia recordar que en el fenómeno de despersonalización se pueden dar una gran cantidad de patologías psiquiátricas no disociativas, además de en el trastorno disociativo de la personalidad. • Trastornos de ansiedad: TOC, Trastorno de pánico (dentro de este trastorno, la despersonalización es muchas veces aquello por lo que los pacientes temen estar volviéndose locos cuando padecen un ataque). • Trastornos del estado de ánimo (episodio depresivo mayor, trastorno bipolar tipo I). • Trastornos psicóticos: en la esquizofrenia la despersonalización suele tener la característica de ser más inquietante, más rara, bizarra y, a veces, trágica. Adopta la forma de una sensación de modificaciones corporales (15) (signo del espejo y diferentes tipos de cenestopatías). • Trastornos de personalidad (sobre todo el trastorno límite de la personalidad). • Trastornos relacionados con el uso de sustancias (LSD, mescalina, cocaína, cannabis, alcohol, opioides) se puede diferenciar por screening toxicológico. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 27

CAPÍTULO XIV Trastornos disociativos // Trastorno disociativo de la personalidad Curso y pronóstico En general, el cuadro comienza entre los 15 y los 30 años, aunque hay reportes de comienzos en la infancia. En general, el comienzo es abrupto y evoluciona sin cambios significativos de la intensidad del mismo. Muchas veces los síntomas se dan con la forma de ataques repetitivos con intervalos libres de síntomas. No hay estudios sistematizados acerca del pronóstico (22). Tratamiento No hay tratamientos probados de forma fehaciente para este trastorno, aunque sí reportes de tratamientos aparentemente efectivos. El psicoanálisis y la psicoterapia psicodinámica tiende a poner en evidencia para el sujeto los condicionantes actuales e históricos que determinan la aparición del cuadro y aspectos defensivos del mismo. Psicoterapias cognitivas, psicoeducación, hipnosis y terapias conductuales fueron reportadas como útiles. En cuanto a farmacoterapia, se indican frecuentemente las benzodiacepinas para el tratamiento de la ansiedad acompañante del cuadro y también ISRS y clomipramina (23). Una cuestión que resulta de importancia destacar es el miedo de muchos pacientes que experimentan este cuadro, miedo que los lleva en muchas ocasiones a ocultar el padecimiento como ya fue dicho, por miedo a ser tomados como locos. El poder explicar, poner nombre a las sensaciones muchas veces inefables para el paciente produce un gran alivio y una confianza en la posibilidad de ser ayudados. Caso clínico Una paciente de 26 años que consultó hace varios años mostraba un enorme “temor a la locura”. Su intención no era consultar, ya que refería temor a que la internen o que avisen a su familia que estaba ciertamente loca, pero sus síntomas se hicieron insoportables y empezaron a alterar de modo franco su funcionalidad y desenvolvimiento cotidiano. Refería temor a bañarse porque sentía que sus límites corporales los sentía en ocasiones como “difusos” (este temor era aún mayor si el baño era de inmersión), sensaciones frecuentes de estar viviendo como en un sueño y funcionar como si todo fuera normal, aunque por dentro su sensación era la de “estar actuando adentro de una película” (“me salva el piloto automático” refería con cierto ánimo de broma). Además aparecían muchos elementos relacionados, como: temor a tomar alcohol por el riesgo de sentirse “rara”, no querer vivir emociones fuertes, miedo a salir a la calle y sentirse mal estando lejos de su casa, conductas motoras (masajearse los brazos, caminar, etcétera) como modo de “alejar las ideas y sensaciones raras”. Se postularon varios diagnósti- cos pero, a pesar de un cuadro polimorfo, atípico y florido, no reunía criterios ni mostraba la evolución de cuadros que, en un principio, se supusieron como posibles (esquizofrenia, trastorno obsesivo compulsivo, algún tipo de fobia) y sí se verificaba el cuadro descripto como “trastorno de despersonalización”. Cabe consignar que este cuadro trajo aparejada una gran cantidad de sintomatología secundaria (fóbica, depresiva) que hacía más difícil su diagnóstico como entidad exclusiva. La evolución del cuadro fue tórpida en un principio, aunque a los dos años de tratamiento (psicoterapia e ISRS) la paciente mostró una progresiva aunque lenta mejoría. Cabe aclarar que en ningún momento la paciente perdió conciencia de realidad, siempre mostró un buen nivel de insight respecto de lo que le sucedió y se manifestó “enojada” consigo misma por este padecimiento que, en ocasiones, dijo incluso generarlo (por autosugestión) ella misma al modo de una idea obsesiva que se le impuso en momentos en los que estaba bien. Trastorno disociativo de la personalidad Definición Palabras clave Personalidad múltiple, espectacularidad, traumas infantiles, presentación polisintomática. El rasgo central de este trastorno es el de la presencia de dos o más personalidades que se suceden en el control de la conducta de un individuo. Estas distintas personalidades resultan independientes unas de otras y se ignoran entre ellas. El tránsito de una a otra puede ser repentino y espectacular o darse de modo gradual. Los pacientes que padecen este cuadro suelen sufrir además amnesia disociativa. Muchos libros de novelas y películas se hicieron tomando en cuenta esta “posibilidad” de la mente humana (por ejemplo, el libro y la película Sybil en 1973 y 1976 respectivamente) que modificaron las opiniones y los conocimientos de la gente acerca del trastorno y afectaron, también, a quienes lo padecían, (teniendo en cuenta que se trata de individuos altamente sugestionables) destacando, además la vinculación con el aspecto pos traumático de este cuadro. Historia Individuos con varias personalidades fueron descriptos desde tiempos inmemoriales; aparecieron registros de ello en la mitología griega y en la Biblia. En 1646, Paracelso hace una descripción de un cuadro de múltiples personalidades que constituye el primer reporte médico del cuadro. 28 Dr. Daniel Abadi