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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 18

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Trastornos facticios - Autor: Dr. Daniel Abadi

Trastornos disociativos

Trastornos disociativos // Referencias bibliográficas recuerdos y vivencias traumáticas con el cuidado de evitar que sea retraumatizante la profundización que se propone en esta etapa. En la tercera etapa se promueve la adaptación del individuo a la vida normal sin el dominio de los síntomas y creencias postraumáticas. La idea es que el paciente pueda advertir que las causas que originaron la disociación (miedo, enojo, confusión frente al evento traumático) no están más presentes, y que el afecto puede ser expresado por el yo en su totalidad sin riesgo de que se destruya. Desde ya que esta división en etapas no implica que elementos de una etapa no estén presentes en otra. Vale la pena aclarar que muchos síntomas que aparecen (impulsividad, ansiedad, síntomas afectivos) podrán intentar abordarse con los recursos psicofarmacológicos habituales para esos síntomas, al igual que se promoverán pautas de cuidado familiar o profesional en caso de conductas de riesgo, refractariedad o negativa a recibir tratamiento por parte del paciente. Caso clínico Como dijimos, se suele subdiagnosticar los trastornos disociativos y eso fue lo sucedido con un paciente que fue atendido en un hospital de la provincia de Buenos Aires. Se trataba de un hombre de unos treinta años, casado y con dos hijos que mostraba episodios de violencia y agitación; practicaba artes marciales y esto lo hacía particularmente peligroso pero, y es importante aclararlo, no era alguien que tuviera antecedentes de ser violento, y su estilo personal y su perfil psicológico no eran los típicos de las personas violentas. Lo particular del cuadro que empezaba a repetirse con alguna frecuencia era que estos episodios de violencia no advenían frente a un desencadenante franco, no había un tema recurrente, y durante el episodio el paciente parecía, según la esposa refería, “en trance” y hablando de una manera poco habitual en él. Luego del episodio, se retiraba un rato y, en general, se mostraba total o parcialmente amnésico respecto del mismo. Se supuso al inicio un trastorno explosivo intermitente u otro trastorno vinculado con el control de impulsos, algo de índole comicial (que se descartó), una suerte de furor maníaco, un trastorno de personalidad, etcétera. Se lo medicó con pobres resultados con ácido valproico, y se trabajaron (apelando a la idea de un mecanismo disociativo, aunque sin un diagnóstico claro) cuestiones vinculadas a una posible “violencia contenida”, a un histórico sometimiento, a dificultad para mostrar fastidio o enojo, a su identificación con su padre violento, etcétera. Al poco tiempo, el paciente comenzó a mostrar momentos en los que decía ser un bebé, hablaba como un chico de apenas uno o dos años y tenía conductas de un bebé en relación con los otros. Decía llamarse de una manera diferente a su nombre habitual. Nuevamente, aparecía la amnesia posterior al cuadro que duraba unas dos o tres horas. No obstante, no negaba la posibilidad de haber estado del modo en que le referían haber estado. Al poco tiempo, aunque de modo infrecuente, adoptaba la personalidad de una mujer (se maquillaba, se vestía con ropa de su esposa). Continuaban apareciendo los “episodios” de violencia o de aniñamiento alternadamente y, claro, períodos de normalidad. Ante este cuadro que hacía a veces pensar en algo de tipo psicótico, otras en algo “inventado”, y otras en algo de tipo neurológico, y dada su pobre respuesta al tratamiento, se solicitó en ese momento una segunda opinión además de la repetición de exhaustivos exámenes neurológicos (que fueron normales). Según la opinión de colegas de vasta experiencia y conocimiento, se confirmaba la impresión del diagnóstico poco habitual en nuestro medio de lo que en ese momento se denominaba “trastorno de personalidad múltiple”. El paciente tendió a mejorar a lo largo de un dificultoso y largo tratamiento. Vemos en este caso tanto los antecedentes traumáticos, la amnesia de los momentos en los que la conducta y la conciencia de sí era “dominada” por alguna de las personalidades, las dificultades y dudas para el diagnóstico diferencial, la pobre respuesta a los tratamientos farmacológicos y (aunque en la descripción no aparece en todos los casos de modo franco) cierto nivel de “inteligibilidad” del síntoma, cierta posibilidad de integrar esas personalidades como aspectos de la personalidad del paciente que se presentaban escindidos o disociados. Referencias bibliográficas 1. American Psychiatric Association: Diagnostic criteria from DSM-IV- TR. Washington, D.C., American, 2000. 2. OMS OMdlS: Décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales. Madrid, J.J. Lopez Ibor, 1992. 3. Lazare A: Current concepts in psychiatry. Conversion symptoms. N Engl J Med 1981; 305(13):745-8. 4. Foote B, Smolin Y, Kaplan M, Legatt ME, Lipschitz D: Prevalence of dissociative disorders in psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 2006; 163(4):623-9. 5. Sar V, Akyuz G, Kugu N, Ozturk E, Ertem-Vehid H: Axis I dissociative disorder comorbidity in borderline personality disorder and reports of childhood trauma. J Clin Psychiatry 2006; 67(10):1583-90. 6. PM. C: The dissociative disorders. Rarely considered and underdiagnosed. Psychiatr Clin North Am 1998(21(3)):637-48. 7. Sar V, Akyuz G, Kundakci T, Kiziltan E, Dogan O: Childhood trauma, dissociation, and psychiatric comorbidity in patients with conversion disorder. Am J Psychiatry 2004; 161(12):2271-6. 8. Salud OPdl: Organización Panamericana de la Salud. Protección de la salud mental en situaciones de desastres y emergencias. Washington, D.C., OPS, © 2002., 2002. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 31

CAPÍTULO XIV Trastornos disociativos // Referencias bibliográficas 9. Asociación psiquiátrica de América Latina.: Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (GLADP), 2004. 10. M. MSRGM: Introducción a la Psiquiatría/Compilado por Manuel Suárez Richards. Buenos Aires, Editorial Polemos, 2006. 11. Marlene Steinberg MD: Dissociative Amnesia, in Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of psychiatry / editors, Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock. Edited by Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan HI. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 12. Derouesné C B-MVel: Semiología de las alteraciones de la memoria, in Enciclopedia Médico Quirúrgica, vol 3. Edited by Elsevier. Paris, Editions Scientifiques Elsevier SAS, 1998, p 10. 13. Philip M. Coons MD: Dissociative Fugue, in Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of psychiatry / editors, Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock. Edited by Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan HI. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 14. Brody JE: When a Brain Forgets Where Memory Is, in The New York Times. New York, 2007. 15. O.Saladini JL: Despersonalización, in Enciclopedia Médico Quirúrgica, vol 3. Edited by Elsevier. Paris, Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, 2003, p 10. 16. Marlene Steinberg MD: Despersonalization Disorder, in Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of psychiatry / editors, Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock. Edited by Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan HI. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 17. Ross CA: Epidemiology of multiple personality disorder and dissociation. Psychiatr Clin North Am 1991; 14(3):503-17. 18. Simeon D, Gross S, Guralnik O, Stein DJ, Schmeidler J, Hollander E: Feeling unreal: 30 cases of DSM-III-R depersonalization disorder. Am J Psychiatry 1997; 154(8):1107-13. 19. Marlene Steinberg MD: Despersonalization Disorder, in Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of psychiatry / editors, Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock. Edited by Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan HI. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 20. Simeon D, Guralnik O, Hazlett EA, Spiegel-Cohen J, Hollander E, Buchsbaum MS: Feeling unreal: a PET study of depersonalization disorder. Am J Psychiatry 2000; 157(11):1782-8. 21. Sang FY, Jauregui-Renaud K, Green DA, Bronstein AM, Gresty MA: Depersonalisation/derealisation symptoms in vestibular disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77(6):760-6. 22. Saxe GN, van der Kolk BA, Berkowitz R, Chinman G, Hall K, Lieberg G, Schwartz J: Dissociative disorders in psychiatric inpatients. Am J Psychiatry 1993; 150(7):1037-42. 23. Andreasen NC, Black DW: Introductory textbook of psychiatry. Washington, DC, American Psychiatric, 2001. 24. J.Goodwin: Mary Reynolds: a post-traumatic reinterpretation of a classic case of multiple personality disorder. Hillside J Clin Psychiatry 1987(9(1)):89-99. 25. Harrison G. Pope J, M.D., Paul S. Oliva, Ed.M., James I. Hudson, M.D., S.M., J. Alexander Bodkin, M.D. and Amanda J. Gruber, M.D. : Attitudes Toward DSM-IV Dissociative Disorders Diagnoses Among Board-Certified American Psychiatrist. Am. J. Psychiatry 1999(156):321-323. 26. Frank W. Putnam MD, and Richard J. Loewenstein, M.D: Dissociative Identity Disorder, in Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of psychiatry / editors, Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock Edited by Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan HI. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 27. Latz TT, Kramer SI, Hughes DL: Multiple personality disorder among female inpatients in a state hospital. Am J Psychiatry 1995; 152(9):1343-8. 28. Spiegel D: Reduced hippocampal and amygdalar volume in dissociative identity disorder: not such clear evidence. Am J Psychiatry 2006; 163(11):2014. 29. Sar V, Unal SN, Ozturk E: Frontal and occipital perfusion changes in dissociative identity disorder. Psychiatry Res 2007; 156(3):217-23. 30. Ellason JW, Ross CA: Two-year follow-up of inpatients with dissociative identity disorder. Am J Psychiatry 1997; 154(6):832-9. El material publicado (trabajos, comentarios) en el Tratado de Actualización en Psiquiatría, representa la opinión de sus autores y no refleja necesariamente la opinión de la dirección o de la editorial. La mención de productos o servicios en esta publicación no implica que el director o la editorial los aprueben o los recomienden, deslindando cualquier responsabilidad al respecto. Edición 18 // Junio de 2008 El Tratado de Actualización en Psiquiatría es propiedad de: Sciens S.R.L. Juan Francisco Seguí 3569 Piso 2, Departamento “C” - Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Tel/Fax (5411) 48028775 - www.sciens.com.ar Registro de Propiedad Intelectual N° 586157 32 Dr. Daniel Abadi

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