ISSN 1850-9975 ISSN 1850-9983 (en línea) CAPÍTULO XV Trastornos somatomorfos Índice Generalidades ................................................................. Introducción ........................................................................ Reseña histórica .................................................................. Discusiones nosológicas y terminológicas ............................... Consideraciones terapéuticas generales .................................. Trastorno por somatización ........................................... Introducción ........................................................................ Definición ............................................................................ Historia ............................................................................... Nosografía comparada .......................................................... Epidemiología ...................................................................... Etiopatogenia ....................................................................... Criterios diagnósticos y características clínicas ........................ Comorbilidad ....................................................................... Pruebas objetivas (de laboratorio y anatomopatológicas) ........... Diagnóstico diferencial .......................................................... Curso y pronóstico ................................................................ Tratamiento ......................................................................... Trastorno de conversión ................................................ Definición y concepto ............................................................ Historia ............................................................................... Criterios diagnósticos y nosografía comparada ......................... Epidemiología ...................................................................... Etiología .............................................................................. Diagnóstico ......................................................................... Características clínicas ......................................................... Comorbilidad ....................................................................... Alteraciones anatomopatológicas ........................................... Diagnóstico diferencial .......................................................... Curso y pronóstico ................................................................ Tratamiento ......................................................................... Hipocondría ....................................................................... Introducción ........................................................................ Definición ............................................................................ Historia ............................................................................... Nosografía comparada .......................................................... Epidemiología ...................................................................... Etiopatogenia ....................................................................... 01 01 02 03 04 05 05 05 05 05 05 06 07 08 08 08 08 09 10 10 10 10 11 11 11 12 12 13 13 14 15 15 15 15 16 16 16 16 Capítulo XV // Trastornos somatomorfos Autor: Dr. Daniel Abadi Director y Editor: Dr. Juan Cristóbal Tenconi Tratado de Actualización de Psiquiatría - Editorial Sciens Diagnóstico y clínica ............................................................. 17 Diagnóstico diferencial .......................................................... 18 Curso y pronóstico ................................................................ 18 Tratamiento ......................................................................... 19 Trastorno de dolor .............................................................. 19 Definición ............................................................................ 19 Criterios diagnósticos ............................................................ 20 Nosografía comparada .......................................................... 20 Epidemiología ...................................................................... 21 Etiología .............................................................................. 21 Cuadro clínico ...................................................................... 21 Diagnóstico diferencial .......................................................... 22 Curso y pronóstico ................................................................ 22 Tratamiento ......................................................................... 22 Trastorno dismórfico corporal ............................................ 23 Introducción ......................................................................... 23 Definición ............................................................................ 23 Historia ............................................................................... 23 Criterios diagnósticos y nosografía comparada .......................... 24 Epidemiología ...................................................................... 24 Etiología .............................................................................. 25 Características clínicas .......................................................... 25 Diagnóstico diferencial .......................................................... 26 Curso y pronóstico ................................................................ 26 Tratamiento ......................................................................... 26 Trastorno somatomorfo indiferenciado ................................ 27 Definición ............................................................................ 27 Epidemiología ...................................................................... 27 Etiología .............................................................................. 28 Diagnóstico y características clínicas ....................................... 28 Diagnóstico diferencial .......................................................... 28 Curso y pronóstico ................................................................ 29 Tratamiento ......................................................................... 29 Trastorno somatomorfo no especificado ............................. 29 Definición ............................................................................ 29 Diagnóstico y características clínicas ..................................... 29 Diagnóstico diferencial .......................................................... 29 Curso, pronóstico y tratamiento .............................................. 29 Referencias bibliográficas ...................................................... 30 Generalidades Palabras clave Somatomorfos, histeria, medicina general, síndromes somáticos funcionales; recurso a la atención médica; dimensión relacional y vincular; psicoanálisis, terapias cognitivo-conductuales, psicofarmacoterapia. Introducción Los problemas epistemológicos del dualismo cuerpomente llevaron, a la definición de estos padecimientos como “síntomas inexplicados”, una clase de padecimiento cuyas presunciones etiológicas variaron con el tiempo. De hecho, el definirlos como somatomorfo (cuyo significado es “tomar la forma del -o en el- cuerpo”) da a entender que su origen es no somático. Esta definición (somatomorfos) proviene del tercer Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM III) de 1980 (1), allí se elimina el diag- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 1
CAPÍTULO XV Trastornos somatomorfos // Reseña histórica nóstico de histeria y se reparten sus síntomas en dos grandes categorías de trastornos: los somatomorfos y los disociativos. No obstante esta clasificación, y tal vez a diferencia de lo que sucede con muchas otras entidades clínicas, la Organización Mundial de la Salud en su clasificación (CIE) (2) mantiene el término, marcando la vigencia en el pensamiento del clínico del significante “histeria” en distintos órdenes: síntomas, tipo de personalidad, modo de expresión de las emociones, etcétera. Este término sigue siendo un referente permanente al reflexionar sobre estos cuadros. En el estudio de los trastornos somatomorfos, los trastornos facticios y disociativos nos encontramos con una enormidad de contradicciones y problemas. Son trastornos con tradición e historia sumamente rica y colorida, sin embargo, no hay mucha investigación empírica estadística sobre ellos. Al ser los trastornos somatomorfos de aparición muy frecuente, en distintos campos clínicos (medicina laboral, medicina general, dispositivos de gran especialización, etcétera) cargan con el peso muchas veces de no ser reconocidos y, por lo tanto, subdiagnosticados. La superposición que muchas veces se da con otros cuadros psiquiátricos en los que la sintomatología física está presente (las “depresiones enmascaradas”, los trastornos de ansiedad, las adicciones, los trastornos de la conducta alimentaria, etcétera) y con patología física específica, dificulta mensurar si se justifica o no definir su presencia. Esto lleva tanto al subdiagnóstico como a dificultades clasificatorias y clínicas. Reseña histórica Los “Papyrus Ebers”, un documento de medicina egipcio del 1600 a. C., ya mencionan la histeria haciendo referencia a estos “síntomas inexplicados” como originados en la migración del útero hacia el hipogastrio. Hipócrates, creyendo que las migraciones del útero causaban dolor y enfermedades en las mujeres, indicaba tratamientos para restringir esta migración (con Hipócrates y Galeno la histeria quedó incorporada al ámbito de las enfermedades mentales) (1, 3). En el siglo XVI encontramos las descripciones de la histeria colectiva y las personalidades alternantes y múltiples a propósito de las prácticas de brujería o de la posesión diabólica. El siglo XVII trae el mayor entendimiento acerca del sistema nervioso central y las ideas de que los síntomas inexplicados son producto del cerebro. Thomas Willis (1621), el padre de la Neurología, repara en la histeria en mujeres y la hipocondría en el hombre como desórdenes nerviosos del cerebro, si bien el diagnóstico era el correcto su tratamiento era muy particular: los golpeaba con un palo en la cabeza (4, 5). Syndeham (1624-1698) comienza a considerar la histeria y la hipocondría como enfermedades psicológicas de la mente y no del cuerpo. La histeria, con él, pasa a ser la capacidad de imitar las enfermedades a raíz de problemas emocionales (3, 4). En el 1700 George Cheyne (1671-1743) acuña el térmi- no “English Malady”. La histeria y la hipocondría continúan siendo un trastorno del cerebro, la mente o ambas. W. Cullen (1712-1790) acuña el término “neurosis” refiriéndose de esta manera a una serie de enfermedades funcionales sine materia. Vincula la histeria a este concepto. En 1795 Ferriar menciona la “conversión histérica” y la clasifica dentro de los “espasmos viscerales”. En 1859, Briquet describe más exhaustivamente los síntomas somáticos (430 casos) y Charcot hace otro tanto en 1882. Los dos consideran la histeria como una neurosis secundaria a una alteración funcional del cerebro. Briquet subraya precozmente la importancia causal del maltrato infantil y Charcot trata y reproduce la histeria mediante hipnosis (1). Janet (1889) trae concepciones más psicógenas y dinámicas “que vinculan los signos permanentes, los accidentes, los síntomas disociativos y las personalidades alternantes con las alteraciones de la memoria, de la conciencia y con el estado hipnoide” (3) diferenciándose de reud en no reconocer un origen sexual a las neurosis. Desde fines del 1800 Freud planteó una verdadera revolución en la concepción de estos trastornos, en un primer momento, supuso que la causa etiológica de la histeria se vinculaba con la represión de un trauma sexual precoz. Luego consideró el síntoma histérico como símbolo mnésico de fantasmas sexuales inconscientes por efecto de la represión (realizada por ser inaceptable para una parte del sujeto determinados afectos o representaciones). El síntoma representaría la parte del afecto que no pudo ser reprimida, apareciendo como una solución de compromiso entre un deseo y una prohibición; Freud postuló que el síntoma corporal puede leerse o interpretarse. Este síntoma en “clave”, simboliza lo reprimido (contenidos sexuales infantiles, traumas) (3). La estructura histérica era considerada una estructura con fijaciones predominantes en la fase fálica. En lo que podríamos llamar período posfreudiano (4) algunos de los sucesores de Freud, destacaron la dimensión arcaica pregenital de la histeria, insistiendo en particular sobre las carencias de la atención materna y del entorno de sostén (holding). La sexualidad precoz constituiría una solución defensiva” (3). En la primera mitad del siglo XX se incorporaron a la Psiquiatría de Europa y Estados Unidos los esquemas de Freud. En Estados Unidos, el DSM (1952) y el DSM II (1968), tomaron las descripciones de Briquet (conversiones álgidas y conversiones somáticas) (3). EL DSM II divide los “síntomas médicamente inexplicables” en las categorías de neurosis, trastornos psicofisiológicos y síntomas especiales. La neurosis es dividida, a su vez, en neurosis histérica (dividida en tipos disociativos y conversivos), neurastenia, despersonalización, hipocondría y otras neurosis. Se describía, además, el trastorno histérico de la personalidad. La tercera edición del DSM (1980) separa los trastornos con síntomas físicos (trastornos mentales orgánicos y trastornos somatomorfos) de los trastornos disociativos. La personalidad histérica es reemplazada por el trastorno histriónico de la personalidad. El trastorno conversivo es clasificado junto a la 2 Dr. Daniel Abadi
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